Les programmes de sant� de la reproduction ont besoin des hommes

par Margaret E. Greene, du Center for Global Health Looks at Male Involvement de l'universit� George Washington

(Novembre 2003) Bien qu'on soit de plus en plus conscient que l'existence d'int�r�ts conflictuels et d'in�galit�s entre les hommes et les femmes cr�e des obstacles consid�rables � la sant�, rares sont les programmes de sant� de la reproduction qui tentent de surmonter ces in�galit�s. Les programmes traditionnels de planification familiale et divers autres programmes se sont concentr�s presque exclusivement sur les femmes, au d�triment de la participation des hommes en raison des st�r�otypes n�gatifs sur les attitudes et les comportements masculins � l'�gard de la reproduction et de l'�ducation des enfants. Cependant, on a r�cemment ressenti le besoin de faire participer les hommes plus activement aux programmes de sant� de la reproduction, notamment ceux concernant les services de planification familiale, la pr�vention et le traitement du VIH et d'autres infections � transmission sexuelle et les soins relatifs � la grossesse et � l'accouchement.

Cette prise de conscience est le fruit de la Conf�rence internationale sur la population et le d�veloppement (CIPD) qui s'est d�roul�e en 1994 au Caire et qui a mis l'accent sur l'importance de partenariats harmonieux entre les hommes et les femmes pour am�liorer la sant� des deux sexes. Margaret E. Greene, du Center for Global Health de l'universit� George Washington note que, depuis la CIPD, nombreux sont les intervenants dans le secteur international de la sant� qui ont regard� d'un �il nouveau les programmes de sant� de la reproduction.

Lors d'un entretien avec le Population Reference Bureau, Greene a cependant not� qu'en d�pit d'un accord confirmant que la promotion de l'�quit� dans la distribution des services et des responsabilit�s respectives des hommes et des femmes constitue l'approche la plus efficace, la confusion relative aux objectifs de la participation des femmes a donn� naissance � divers programmes qui ne cadrent pas toujours avec les recommandations du Caire.

PRB : Pourquoi les hommes ont-ils �t� pour l'essentiel laiss�s en marge des programmes de sant� de la reproduction ?

Greene : Ceci est attribuable � une vision des femmes en tant que personnes isol�es, per�ues ind�pendamment de leurs familles et de leurs communaut�s. En prenant pour acquise la place de la femme au foyer, � s'occuper des enfants, on estimait que c'�tait � elle qu'incombait la majeure partie de la responsabilit� de la contraception et de la sant� des enfants. La sexualit�, la dynamique hommes-femmes et les rapports de force entre les sexes �taient pour l'essentiel ignor�s.

Une autre explication tient au fait que le langage utilis� pour parler des droits de la femme � notamment le droit de prendre librement des d�cisions sur tous les aspects de sa sexualit� et de sa reproduction � n'�tait pas vraiment � la mode, et que l'on concentrait davantage les efforts sur la responsabilit� des femmes pour atteindre les objectifs de planification familiale que sur leur sant� et leurs droits en tant qu'individus. La derni�re raison de la marginalisation des hommes est qu'il est plus facile dans le cadre des programmes et des recherches de traiter les femmes comme repr�sentant l'ensemble du volet sant� de la reproduction de la vie familiale.

PRB : Comment a-t-on chang� d'approche pour commencer � faire participer les hommes ?

Greene : Un certain nombre de changements tentant d'int�grer les hommes aux programmes de sant� de la reproduction se sont renforc�s mutuellement. Le personnel et les chercheurs des programmes de planification familiale ont compris que la concentration exclusive sur les femmes ne permettait pas d'avoir un v�ritable impact sur les m�thodes de prises de d�cision en mati�re de rapports sexuels et de reproduction. En effet, ces d�cisions ne sont pas prises exclusivement par les femmes, mais font intervenir entre autres les partenaires et la belle famille. Par ailleurs, le mouvement pour la promotion de la sant� des femmes a indiqu� clairement dans quelle mesure le contexte social d�finit le recours � la planification familiale et � divers autres services de sant�, et a lanc� l'id�e selon laquelle le contexte social dans lequel op�rent les femmes joue un r�le crucial dans la d�termination du nombre d'enfants qu'elles veulent avoir et dans la mani�re dont elles exercent leurs droits.

PRB : En quoi les programmes tentant d'inclure les hommes diff�rent-ils de ceux con�us pour les femmes ?

Greene : Les services traditionnels de planification familiale ont toujours �t� fournis dans le cadre des programmes de sant� maternelle et infantile ; ils se concentraient sur la r�alisation d'objectifs d�mographiques, notamment le renforcement du recours aux contraceptifs, la r�duction du nombre moyen d'enfants par femme et la r�duction des taux de croissance d�mographique. La conf�rence du Caire, quant � elle, a mis l'accent sur une approche multidimensionnelle visant � am�liorer la sant� reproductive. Il existe cependant des �carts consid�rables entre les programmes auxquels participent les hommes et l'approche pr�n�e au Caire, chaque type de programme pr�sentant des objectifs d'inclusion des hommes diff�rents. Les programmes se r�partissent en trois cat�gories :

• La premi�re cat�gorie inclut les programmes pour "les hommes et la planification familiale", qui ont la m�me structure et les m�mes objectifs que les programmes traditionnels de planification familiale qui se concentraient sur la r�duction des taux de croissance d�mographique. Ces programmes se concentrent sur les hommes en tant qu'utilisateurs de contraceptifs et d�cideurs susceptibles d'autoriser ou d'encourager les femmes � avoir recours � la contraception.
• La deuxi�me cat�gorie de programme met en exergue "l'�galit� des hommes". Ces programmes se concentrent sur les droits et les besoins des hommes en mati�re de sant� de la reproduction et n'accordent g�re d'attention aux in�galit�s sociales qui ont emp�ch� les hommes et les femmes d'op�rer dans les m�mes conditions. Cette approche refl�te un sens inexact de sym�trie. En effet, si on interpr�te le terme "�galit�" comme �tant l'engagement de fonds �quivalents pour les hommes et les femmes, on ingore les diff�rences entre les sexes en mati�re d'autorit�, de prise de d�cision et d'autonomie.
• Par contre, les programmes "d'�galit� entre les sexes" refl�tent la focalisation de la conf�rence du Caire sur la promotion de l'�quit� et de la justice au niveau de la r�partition des avantages et des responsabilit�s tant comme un moyen que comme une fin des efforts de sant� et de d�veloppement. L'id�e est que les objectifs d�mographiques doivent �tre s�par�s de la prestation des services de sant� et qu'une participation intensive des hommes est n�cessaire pour promouvoir des relations plus �quitables et am�liorer le bien-�tre physique, mental et social des hommes et des femmes.

PRB : Quels sont les risques pris par les cr�ateurs de programmes lorsqu'ils tentent d'inclure les hommes ?

Greene : Du point de vue de l'�galit� entre les sexes, il existe plusieurs obstacles � la participation des hommes � la sant� de la reproduction :

• Les programmes risquent de renforcer les in�galit�s entre les hommes et les femmes. Par exemple, un programme d'information, d'�ducation et de communication au Zimbabwe a mis l'accent sur le r�le dominant des hommes en tant que d�cideurs en mati�re de recours � la contraception.
• Les programmes risquent tout simplement de r�affecter les fonds � des services destin�s aux hommes. Le transfert du p�le de concentration des femmes sur les hommes n'�tait pas l'objectif des recommandations faites � la conf�rence du Caire.
• Si les programmes sont �valu�s sur la m�me base qu'auparavant, c'est � dire g�n�ralement en fonction du taux de pr�valence de la contraception, il leur est difficile de tenir compte des d�s�quilibres dans les rapports de force entre les hommes et les femmes dans la mesure o� c'est l'�valuation qui d�termine la structure des programmes et leur concentration.
• Les programmes risquent d'augmenter la violence � l'encontre des femmes. La promotion des technologies de contraception peut, dans certains cas, sugg�rer l'ind�pendance sexuelle des femmes, ce qui fait craindre aux hommes qu'elles ne se tournent vers d'autres relations. A Navrongo, au Ghana, par exemple, une telle initiative a �t� per�ue comme une menace � l'autorit� masculine et s'est traduit par une intensification de la violence contre les femmes.
• Un dernier risque associ� � la participation des hommes comme agents de sant� est l'instauration de hi�rarchies bureaucratiques lorsque les hommes sont nomm�s ou promus � des postes d'autorit� qui devraient revenir � des employ�es ayant plus d'anciennet�.

PRB : Comment les programmes peuvent-ils �viter ces emb�ches ?

Greene : Le Programme d'Action mis au point par la conf�rence du Caire nous donne un cadre de r�f�rence puissant permettant de comprendre les relations entre les sexes et leurs implications pour l'�laboration des programmes. Pour r�ussir, les programmes doivent reconna�tre qu'ils ne peuvent traiter correctement du dossier sant� sans prendre en consid�ration les r�les et les rapports qui font obstacle � la r�alisation des objectifs de sant�. C'est une question qui concerne avant tout les relations, l'image de soi, la puissance, la subordination, la communication et le contr�le du processus de prise de d�cision.

PRB : Existe-il des exemples de programme qui respectent l'esprit du Caire ?

Greene : Dans une gamme consid�rable de contextes, les programmes ont identifi� des strat�gies � sp�cificit� culturelle pour traiter des contraintes sexosp�cifiques affectant l'am�lioration de la sant� reproductive. Ces programmes exceptionnels ont en commun un certain nombre de composants fondamentaux :

• Ils tiennent compte des rapports sociaux entre les sexes et des m�thodes permettant de promouvoir des relations �quitables et de soutien entre hommes et femmes. L' Instituto Promundo de Rio de Janeiro, au Br�sil, pr�sente un excellent exemple dans son travail avec les gar�ons et les jeunes hommes.
• Ils cultivent le soutien mutuel pour les comportements positifs, comme dans le cas de Peer Advocates for Health, � Chicago.
• Ils pr�tent attention au contexte social �largi pour traiter des questions de sant� de la reproduction. L'organisation Men Can Stop Rape [Les hommes peuvent emp�cher le viol] de Washington, D.C., est l'une des pionni�res dans ce domaine.
• Ils mobilisent les communaut�s pour contrer les pratiques n�gatives et reconna�tre dans quelle mesure leur perception des r�les sexosp�cifiques contribue � la propagation du VIH. Un bon exemple est le manuel et les ateliers Stepping Stones, qui existent depuis 1995 pour r�duire l'incidence du VIH et promouvoir l'�galit� entre les sexes dans divers pays, notamment le Ghana, l'Afrique du Sud, la Tanzanie et l'Ouganda.
• Ils expliquent aux hommes comment fournir un soutien � la sant� des femmes, comme dans le cas de la campagne Suami SIAGA (Alerte au mari) en Indon�sie.
• Ils apprennent aux jeunes gens � appr�cier et � prot�ger les droits d'autrui. Un exemple est le programme Conscientizing Nigerian Male Adolescents [sensibilisation des gar�ons adolescents au Nigeria].