Les soins maternels en Inde r�v�lent des carences s�rieuses entre les zones urbaines et les zones rurales et entre les riches et les plus d�munis

par Ranjita Biswas

(Juillet 2003) Hena est enceinte de quatre mois et son visage refl�te son �tat l: ses yeux sont ternes et son visage est pale, alors qu'elle attend d'�tre examin�e par les m�decins de Calcutta Rescue, une organisation non gouvernementale qui travaille avec les plus d�munis. Son mari tire un pousse-pousse et elle n'a pas les moyens de payer les services d un m�decin ou de s'acheter des m�dicaments. Comme bien des femmes des r�gions pauvres, elle se rend t�t le matin au centre pour obtenir un traitement m�dical gratuit.

Dans l'�tat du Bengale occidental (dont la capitale est Calcutta), il n'est pas rare de voir des femmes en train d'accoucher se rendre jusqu'� des dispensaires locaux �loign�s � l'arri�re de ces tricycles, empruntant pour ce faire des routes aux multiples nids de poule. Bien d'autres femmes optent pour un accouchement � domicile, souvent dans des conditions insalubres dangereuses.

� titre de comparaison, les femmes de la haute et de la moyenne bourgeoisie des zones m�tropolitaines d�pensent des milliers de roupies pour accoucher dans des maternit�s priv�es. Ces femmes ne se rendraient jamais dans les h�pitaux publics de la ville o� deux mamans et leurs nouveau-n�s doivent parfois partager un petit lit d'une personne.

Ces sc�narios et bien d'autres expliquent la nature d�s�quilibr�e des soins maternels en Inde, o� les complications des suites de la maternit� sont la cause principale des d�c�s et des invalidit�s chez les femmes en �ge d'avoir des enfants.

Dans ce pays d'environ un milliard d'habitants, o� les femmes ont en moyenne trois enfants chacune, environ 440 femmes meurent de complications li�es � la maternit� pour 100 000 naissances vivantes. Selon les estimations des Nations Unies, aux niveaux actuels de fertilit� et de mortalit�, une femme sur 55 en Inde court le risque de d�c�der des suites de sa maternit�, contre une sur 80 au Pakistan et une sur 610 au Sri Lanka.¹

Un ensemble de causes

Les causes directes des d�c�s maternels en Inde sont similaires � celles d'autres pays en d�veloppement. Elles incluent notamment les h�morragies graves, les infections, l'hypertension associ�e � la grossesse, les complications du travail, et les IVG dans des conditions dangereuses. (En Inde, l'avortement est autoris� pour des raisons m�dicales, socio-�conomiques et de sant�, avec des limites li�es � l'avancement de la grossesse.)

Tout comme dans le cas d'autres pays, la majeure partie des d�c�s maternels en Inde pourrait �tre �vit�e. Nombreux sont ceux qui sont dus � une insuffisance des soins pendant la grossesse et l'accouchement et l'incomp�tence des services d'identification et de traitement des complications, selon la Banque mondiale.²

Le gouvernement a pris ces probl�mes en consid�rations lorsqu'il a r�organis� ses interventions dans le secteur pendant les ann�es 1990, passant d'objectifs de contraception et de r�duction de la f�condit� et d'incitations au contr�le de la population � un syst�me �largi d'objectifs de performance et � des mesures con�ues pour encourager la prestation d'une vaste gamme de services de sant� reproductive et infantile. Cette approche cherche � traiter de questions telles que la s�curit� de la maternit�, les IVG � risque et la qualit� des services m�dicaux.

C'est dans le cadre de cette approche �largie que le gouvernement a lance le Programme pour la survie de l'enfant et la s�curit� de la maternit� (Child Survival and Safe Motherhood Programme) en 1992, dans le contexte d'un partenariat avec la Banque mondiale et le Fonds des Nations Unies pour l'Enfance (UNICEF). La composante s�curit� de la maternit� de ce programme est ax�e sur la sant� maternelle, la d�tection et le traitement des complications, la formation des accoucheuses traditionnelles aux techniques d'accouchement hygi�nique et le renforcement des installations d'aiguillage en cas d'urgences obst�triques. Plus tard, au cours des ann�es 1990, un nouveau Programme de sant� reproductive et infantile a int�gr� les services de maternit� sure et de sant� infantile dans le cadre des efforts d�ploy�s par le gouvernement pour tenter de renforcer la survie des m�res et de leurs enfants.

Soins avant et apr�s la naissance

L'un des grands axes du Programme de sant� reproductive et infantile est la prestation de soins aux femmes enceintes. Cependant, une proportion importante de femmes continue � ne pas b�n�ficier de contr�les pr�natals, bien qu ces services permettent de d�tecter, et le cas �ch�ant de traiter, tout probl�me et complication existant, de fournir des services de conseil quant aux sympt�mes ressentis, d'aider les femmes � se pr�parer � l'accouchement, et de leur pr�ciser o� elles peuvent se procurer des soins en cas de complications. Au cours des trois ann�es ayant pr�c�d� l'Enqu�te nationale sur la sant� de la famille r�alis�e en Inde en 1998-99 (NFHS-2), 35 % des femmes enceintes ne recevaient aucun traitement pr�natal : une am�lioration modeste par rapport au taux de 36 % lors de la troisi�me enqu�te en 1992-93.³

Et la situation est encore pire dans les zones rurales. Une �tude r�alis�e en 2001 par le Population Council dans la province d'Uttar Pradesh, qui est l'�tat le plus peupl� de l'Inde, a r�v�l� que moins de la moiti� des femmes enceintes tentait de se procurer des soins de quelque nature que ce soit.⁴ Cette �tude brossait un tableau encore plus sombre dans deux des districts de cet �tat rural, Sitapur et Agra. Plus des trois-quarts des femmes de Sitapur et trois cinqui�mes des femmes � Agra ont d�clar� ne b�n�ficier d'aucun soin ant�natal. Les femmes tentant de se procurer de soins le faisaient g�n�ralement uniquement pendant le deuxi�me trimestre, essentiellement pour avoir confirmation de leur grossesse.

Le sondage � l'�chelle nationale a r�v�l� que les femmes qui ne se procuraient pas de soins �taient g�n�ralement plus �g�es (35 � 49 ans), avaient eu un nombre �lev� de grossesses ant�rieures et �taient analphab�tes et d'un niveau socio�conomique d�favoris�.

Les raisons avanc�es par la NFHS-2 pour ce manqu� de recherch� de soins comprenaient notamment l'id�e que les examens n'�taient pas n�cessaires (60 %) ou courants (4 %). L'impossibilit� de payer les frais de visite d'un centre m�dical �tait un autre des arguments avanc�s (15 %) ; certaines femmes se voyaient interdire ces examens par leurs familles (9 %). Le manque de connaissances des soins ant�nataux, l'�loignement des centres m�dicaux et le manque de transport �taient au nombre des autres raisons avanc�es par celles qui ne se procuraient pas de soins durant leur grossesse.

Les examens maternels et infantiles dans les deux mois qui suivent la naissance sont �galement consid�r�s comme importants par les professionnels de la sant�, notamment lorsque les accouchements ne se d�roulent pas en milieu m�dical. La majorit� des d�c�s maternels se d�roulent apr�s l'accouchement, et la plupart d'entre eux dans les 24 heures qui suivent la naissance de l'enfant. Les soins post-partum permettent aux travailleurs de la sant� de d�tecter et de traiter les probl�mes, et de s'assurer que la m�re et l'enfant se porte bien. Cependant, l'enqu�te nationale r�alis�e en Inde a d�couvert que 17 % � peine des accouchements se d�roulant en dehors d'une installation m�dicale �taient suivis d'examens post-partum dans les deux mois suivants. Et seuls 14 % de ces examens avaient lieu dans la p�riode critique e deux jours suivant l'accouchement.

Assistance professionnelle pendant l'accouchement

Dans la mesure o� il est impossible de pr�dire bien des complications, les services professionnels Durant l'accouchement sont essentiels. Le Programme de sant� reproductive et infantile souligne combine il est important que les m�res accouchent dans de bonnes conditions d'hygi�ne, sous la supervision de professionnels m�dicaux comp�tents, mais la plupart des femmes en Inde ont leurs enfants � domicile sans assistance professionnelle. Selon la NFHS-2, 65 % des naissances, notamment dans les zones rurales, se d�roulent chez la femme ou chez ses parents. Au nombre de ces accouchements, moins d'un sur sept b�n�ficient des services d'un professionnel de la sant�. Ces derniers, y compris les m�decins, les infirmi�res et les sages-femmes, sont g�n�ralement comp�tents pour g�rer des accouchements normaux, traiter les complications, ou aiguiller les patientes vers des installations ad�quates.

Ici encore, la situation est beaucoup plus s�rieuse dans les zones rurales. L'�tude du Population Council en Uttar Pradesh a r�v�l� que la plupart des accouchements se d�roulaient dans des situations dans lesquelles il serait difficile d'identifier une urgence obst�trique ou de la traiter. Pr�s de 90 % des accouchements avaient lieu � la maison, et dans pr�s de la moiti� de ces cas, ce sont des membres de la famille ou des parents proches qui fournissaient l'assistance n�cessaire. D'un autre c�t�, les professionnels qualifies du secteur de la sant� peuvent veiller au respect des conditions d'hygi�ne pendant l'accouchement, identifier les complications, et soit fournir des soins comp�tents soit stabiliser l'�tat de la femme avant de l'aiguiller vers une installation pouvant lui fournir les soins n�cessaires. Dans les districts de Sitar et d'Agra, 90 % et 60 % des accouchements, respectivement, �taient supervis�es par des accoucheuses traditionnelles non form�es.

L'�tude r�alis�e par le Population Council a par ailleurs pass� en revue le niveau de pr�paration des h�pitaux publics face � certaines des causes directes de la mortalit� maternelle. L'�tude s'est pench�e notamment sur la capacit� des centres de soins primaires et le niveau de connaissances des infirmi�res sages-femmes auxiliaires de ces installations pour d�tecter et g�rer les complications, y compris les h�morragies excessives, les infections, l'hypertension provoqu�e par la grossesse et les complications du travail. Selon cette �tude, "il existe une capacit� rudimentaire en termes d'�quipement, de fournitures et de comp�tences des services � g�rer les complications, mais la marge d'am�lioration possible de l'�tat de pr�paration des services de d�tection et de gestion des urgences obst�triques est consid�rable".

L'enqu�te r�alis�e � l'�chelle nationale a r�v�l� qu'environ un tiers des naissances ayant lieu dans des installations m�dicales se r�partissait de mani�re �gale entre les cliniques priv�es et les h�pitaux publics, y compris les h�pitaux op�r�s par le gouvernement aux niveaux des districts, des villes ou des municipalit�s, et les centres de sant� primaires.

La voie de l'avenir

Dans son rapport annuel de 2001-2002, la Commission de Planification du gouvernement de l'Inde a not� que tant l'absence de syst�mes de d�pistage universel des facteurs de risque chez les femmes enceintes que celle de services d'aiguillage sont les raisons principales pour lesquelles le d�clin de la morbidit� et de la mortalit� materno-infantiles n'a pas �t� aussi important que pr�vu au cours des quarante derni�res ann�es.⁵ Les objectifs de la Strat�gie nationale de population 2000 pour 2010 inclut notamment :

• Une r�duction de ratio de mortalit� maternelle en dessous de 100 d�c�s pour 100 000 naissances vivantes ;
• Que 80 % des accouchements se fassent dans un environnement m�dical ;
• Que l'ensemble des accouchements b�n�ficient de l'assistance d'un personnel qualifi� ; et
• Qu'il soit donn� satisfaction aux besoins non satisfaits en mati�re de services �l�mentaires de sant� reproductive et infantile, et de fournitures et d'infrastructure y aff�rentes.

Cependant, les chercheurs du Population Council ont d�couvert que des efforts consid�rables restent n�cessaires pour r�duire le nombre des d�c�s maternels. Ils ont conclu que bien qu'il soit important de faire venir un plus grand nombre de femmes dans des installations m�dicales dotes de personnel de sant� qualifi�, il fallait en outre renforcer les ressources des installations du secteur public � notamment les �quipements et les comp�tences techniques � pour qu'ils puissent mieux faire face aux urgences de nature obst�trique. Les chercheurs ont sugg�r� une strat�gie � trois dimensions permettant de renforcer l'initiative des pouvoirs publics visant � fournir des services de sant� maternelle essentiels et d'urgence :

• Tout d'abord, il convient d'apprendre aux infirmi�res sages-femmes auxiliaires l'administration des soins de routine ainsi que les aptitudes d'urgence mettant en exergue la d�tection des complications �ventuelles et les services d'aiguillage pour les accouchements en milieu hospitaliers des femmes pr�sentant un risque �lev� de complications. Par ailleurs, les h�pitaux doivent se doter de l'�quipement n�cessaire pour faire face aux urgences de nature obst�trique.
• Ensuite, des efforts intensifs doivent �tre d�ploy�s aupr�s des communaut�s pour encourager les femmes et leurs familles � recruter des assistantes qualifi�es pour les accouchements et augmenter le nombre de femmes sollicitant des soins pr�natals. Par ailleurs, les communaut�s doivent �tre form�es � l'identification des probl�mes susceptibles de se poser en cas de non disponibilit� d'accoucheuses qualifi�es. Ces efforts doivent cibler les femmes enceintes, les femmes post-partum, les principaux d�cideurs au sein des communaut�s, les accoucheuses traditionnelles et autre personnel de sant� local, et le personnel des installations de premiers soins.
• Enfin, les travailleurs du secteur de la sant� doivent tirer parti des visites pr�natales qui constituent un point de contact crucial entre les services de sant� et les femmes enceintes. Ces visites constituent une bonne occasion pour expliquer aux femmes les pratiques d'hygi�ne � suivre et les signes indicateurs de danger.

Contact avec les communaut�s

Entre-temps, un certain nombre de programmes fonctionnent au niveau communautaire et permettent d'accro�tre la sensibilisation aux soins n�cessaires pendant la grossesse et apr�s l'accouchement, ainsi que diverses consid�rations pendant l'accouchement, notamment les suivantes :

• L'UNICEF collabore avec les gouvernements au niveau local pour pr�parer des documents de communication simples dans les langues locales afin que les travailleurs du secteur de la sant� puissent expliquer aux familles dans les villages quels sont les besoins de femmes enceintes. Ces documents incluent des sections sur la mani�re de reconna�tre les signes de danger, comment se pr�parer pour l'accouchement, la sagesses d'avoir de l'argent pour les d�penses de transport et de sant�, et comment trouver un moyen de transport permettant de transporter les femmes en train d'accoucher au centre de soins le plus proche.
• Les Dais ou accoucheuses traditionnelles sont convaincues d'encourager les femmes enceintes � obtenir des soins dans un centre de sant�. Dans la mesure o� les dais gagnent leur vie avec les accouchements � domicile, on leur propose des incitations mon�taires pour emmener les femmes dans des centres de sant� correctement �quip�s. L'UNICEF a r�cemment lanc� sa Strat�gie de regroupement pour les districts frontaliers (Border District Cluster Strategy) dans le district de Purulia dans la partie occidentale du Bengale. Cette strat�gie met l'accent sur la diss�mination de l'information dans les zones frontali�res accueillant une migration de main d'�uvre inter-�tat importante. Ce sont des r�gions �loign�es du centre de d�cision, desservies par des centres de sant� secondaires assez rudimentaires.
• Le programme Suraksha Aaichi ("s�curit� de la m�re") g�r� par le D�partement de m�decine communautaire de l'Institut Mahatma Gandhi de Sciences m�dicales de l'�tat de Maharashtra, offre des services de conseils aux adolescentes, aux hommes, aux couples r�cemment mari�s, aux travailleurs du secteur de la sant� et aux dirigeants villageois sur les pratiques assurant une maternit� en toute s�curit� et sur la nutrition maternelles. Cette campagne met l'accent sur la sant� reproductive, la participation masculine � la sant� des femmes et la participation communautaire. Ce programme encourage les femmes � accoucher dans des �tablissements m�dicaux et � prendre des dispositions pour assurer le transport des femmes enceintes, notamment celles des zones rurales, jusqu'� un centre m�dical avant l'accouchement. Cette campagne exige la coop�ration et la coordination notamment entre les dirigeants villageois, les travailleurs du secteur de la sant�, les �tudiants en m�decine, les organisations non gouvernementales et les femmes de la communaut�.

Ranjita Biswas est un auteur ind�pendant bas�e � Calcutta, en Inde.

R�f�rences

1. Organisation mondiale de la Sant� (OMS), Fonds des Nations Unies pour l'Enfance (UNICEF) et Fonds des Nations Unies pour la Population (FNUAP), Base de donn�es sur la mortalit� maternelle (1995), consult�e en ligne � www.childinfo.org/eddb/mat_mortal/database.htm, le 7 mai 2003.
2. Banque mondiale, "Improving Women's Health in India," consult� en ligne � www.worldbank.org/html/extdr/hnp/population/iwhindia.htm, le 20 juin 2003.
3. International Institute for Population Sciences (IIPS) et ORC Macro, Enqu�te nationale sur la sant� familiale (NFHS-2) 1998-99 (Mumbai, Inde : IIPS, 2000).
4. Saumya RamaRao, Leila Caleb, M.E. Khan et John W. Townsend, "Safer Maternity in Rural Uttar Pradesh: Do Primary Health Services Contribute?" Health Policy and Planning 16, no 3 (2001) : 256-63.
5. Commission de planification, Gouvernement de l'Inde, Rapport annuel 2001-2002 , consult� en ligne � http://planningcommission.nic.in/sitemap/search.htm, le 20 juin 2003.