Tendances de la sant� reproductive en Europe de l'Est et en Eurasie

par Lori Ashford

(Septembre 2003) � Ces derni�res dix ann�es, les pays d'Europe de l'Est et d'Eurasie ont subi des transformations �conomiques et sociales qui ont affect� presque tous les �l�ments de leur existence, y compris la sant�. Selon certaines mesures, la sant� reproductive des femmes s'est am�lior�e, puisque les femmes dans la r�gion aujourd'hui sont plus � m�me d'avoir recours � des moyens de contraception modernes et moins enclines � subir une IVG pour pr�venir des naissances non planifi�es. Mais les taux de mortalit� infantile et maternelle restent trop�lev�s, ce qui est inacceptable, le recours aux services de sant� pr�ventive reste faible et la sensibilisation � d'autres questions, par exemple les moyens de pr�vention du VIH/SIDA, est insuffisante.

Dans ce m�moire, nous pr�sentons les grandes lignes des sondages r�alis�s dans 11 pays depuis 1996, couvrant une grande gamme de th�mes de la sant� des femmes et offrant des informations approfondies sur les attitudes et les comportements relatifs � la sant� reproductive. Cet expos� se fonde sur un rapport plus exhaustif qui analyse et compare les r�sultats des sondages dans divers pays (Voir Pour plus d'infos.) Les r�sultats de l'enqu�te offrent aux responsables de programmes, aux chercheurs et aux d�cideurs la possibilit� de mieux conna�tre les caract�ristiques des femmes dont les besoins de sant� sont les plus importants, ainsi que les facteurs qui m�nent � une plus grande utilisation des contraceptifs, un recours plus rare � l'IVG et d'autres modifications du comportement de sant� reproductive chez les femmes.

But des enqu�tes

Deux agences am�ricaines, les Centers for Disease Control and Prevention (CDC) et ORC Macro, ont appuy� les institutions nationales dans la r�alisation de ces enqu�tes en Europe de l'Est et en Eurasie, de 1993 � 2001. Les deux types d'enqu�tes (Enqu�te sur la sant� de la reproduction � RHS) et Enqu�tes d�mographiques et de sant� (EDS) ont men� des entretiens avec des femmes choisies dans un�chantillon repr�sentatif de foyers dans chaque pays concern�, pour recueillir des informations exhaustives sur la f�condit�, le planning familial, la sant� maternelle et infantile et d'autres sujets de la sant� reproductive. L'USAID, Agence des Etats-Unis pour le D�veloppement International, a fourni un appui financier non n�gligeable, auquel s'est ajout�, dans certains pays, un financement offert par le FNUAP et l'UNICEF.

Le pr�sent expos� met en exergue les r�sultats des enqu�tes dans 11 pays : quatre d'Europe de l'Est (Moldavie, Roumanie, Russie et Ukraine), trois du Caucase (Arm�nie, Azerba�djan et Georgie) et quatre d'Asie Centrale (Kazakhstan, Kirghizistan, Turkm�nistan et Ouzb�kistan)¹. En Russie, les enqu�tes ont�t� r�alis�es dans trois zones urbaines seulement et ne refl�tent pas les tendances du pays tout entier.

Ces donn�es apportent une premi�re perspective sur les connaissances, les attitudes et les comportements des femmes dans le domaine de la sant� reproductive dans le sillage des profondes modifications qui se sont op�r�es dans la r�gion au d�but des ann�es 90. Les r�cents programmes de planification familiale dans la r�gion se sont efforc�s d'amplifier la disponibilit� et l'utilisation de contraceptifs modernes et d'�liminer le recours � l'IVG � titre de pr�vention des naissances non souhait�es. Les RHS et EDS ont donc �tudi� les niveaux et les sch�mas d'utilisation des contraceptifs, l'efficacit� de l'utilisation des contraceptifs, et les connaissances et les attitudes des femmes par rapport � la contraception et � l'IVG. Les enqu�tes fournissent�galement des informations actualis�es, repr�sentatives du point de vue national, sur les questions de sant� reproductive et infantile, qui peuvent�tre abord�es par le biais de programmes nouveaux ou am�lior�s.

Le contexte de la sant� reproductive

Les pays figurant dans le pr�sent expos� ont un pass� commun : ils ont soit fait partie de l'ex-Union Sovi�tique soit relev� de sa sph�re d'influence. Ces pays ont calqu� leur syst�me de sant� sur celui de la Russie, centralis� et appuy� par l'Etat, avec un syst�me de sant� universel pour tous les citoyens. Le syst�me encourageait les soins en milieu hospitalier, d'o� un exc�dent d'h�pitaux et de sp�cialistes, et une carence de services de sant� primaire.

Au pr�alable et pendant la transition entre un syst�me centralis� et une �conomie de march�, le syst�me hospitalier s'est r�v�l�, pour les gouvernements, trop on�reux � entretenir et ce faisant, la plupart des h�pitaux aujourd'hui sont d�nu�s d'�quipement moderne, de m�dicaments et de fournitures. Les syst�mes de sant� se sont rapidement d�t�rior�s dans les ann�es 90, ce qui a contribu� � une utilisation plus rare des services de sant� pr�ventive, y compris la sant� reproductive. Une conjugaison de comportements malsains (mauvais r�gimes alimentaires, tabagisme et alcoolisme) et de faibles d�penses de sant� par habitant contribuent � l'esp�rance de vie m�diocre dans la r�gion, par rapport � celle de l'Europe de l'Ouest.

Les gouvernements de ces onze pays sont confront�s � une carence en ressources face � des probl�mes de sant��mergents. Tous les gouvernements assurent une couverture de sant�, mais bon nombre remettent certains volets du syst�me de sant� entre les mains des agences d'assurance nationales ou du secteur priv� et ce faisant, certains sous-groupes de la population restent sans assurance ou ne b�n�ficient que d'avantages sociaux minimes.

Tendances de la procr�ation

Dans les ann�es 90, les pays de la r�gion ont connu des chutes importantes du taux de f�condit�, c'est-�-dire le nombre moyen de naissances par femme (voir figure 1). D�s 2000, les taux de f�condit� dans la plupart des pays se situaient en dessous du seuil de renouvellement des g�n�rations, soit 2,1 enfants par femme en moyenne, chiffre n�cessaire pour remplacer les parents. Si la f�condit� reste en dessous de ce seuil, la population du pays diminuera (en pr�sumant qu'il n'y a pas d'immigration de compensation).

Figure 1 Chute de la f�condit� dans certains pays de l'ex-URSS N.B. : L'indice synth�tique de f�condit� est le nombre moyen d'enfants par femme pendant sa dur�e de vie, par rapport aux taux de natalit� pr�valent par groupe d'�ge. Source : C. Haub et D. Cornelius, Fiches de donn�es sur la population mondiale (1992 et 2001).

Les enqu�tes ont confirm� que la f�condit� se situait au seuil de remplacement des g�n�rations, ou en dessous, dans tous les pays, sauf trois, dans la r�gion : le Kirghizistan, le Turkm�nistan et l'Ouzb�kistan (voir tableau 1). La f�condit� continue � diminuer dans tous les pays concern�s par l'enqu�te. Selon des estimations r�centes de l'Etat, la f�condit� va de 1,2 enfants par femme en Ukraine � 2,9 naissances au Turkm�nistan.

Tableau 1
Indicateurs d�mographiques et sociaux choisis

�	Population mi-2002 (millions)	Taux de croiss- ance naturellea (%)	Modif. d�mogra- phique pr�vision- nelle 2002-2050b (%)	Indice synth�- tique de f�condit� 1998-99
Europe de l'Est
Moldavie	4,1	-0,1	0	1,4
Roumanie	22,4	-0,2	-24	1,3
Russie	143,5	-0,7	-29	1,3
Ukraine	48,2	-0,8	-20	1,2
Caucase
Arm�nie	3,8	0,2	-17	1,7
Azerba�djan	8,2	0,8	59	2
Georgie	4,4	0	-44	1,7
R�publiques d'Asie centrale
Kazakhstan	14,8	0,5	-5	1,8
Kirghizistan	5	1,3	51	2,7
Turkm�nistan	5,6	1,3	42	2,9
Ouzb�kistan	25,4	1,7	52	2,8
Europe de l'Ouest
Autriche	8,1	0	1	1,3
France	59,5	0,4	9	1,9

�	Esp�rance de vie, ann�es		Revenus par habitant d 2000	D�penses de sant� par habitante 1990-98	Pourcentage de femmes fr�quentant l'�cole secondairef 1993/97
	Hommes	Femmes
Europe de l'Est
Moldavie	64	71	$2 230	$30	82
Roumanie	67	74	6 360	65	78
Russie	59	72	8010	130	91
Ukraine	62	74	3 700	54	94
Caucase
Arm�nie	70	74	2 580	27	79
Azerba�djan	69	75	2 740	36	81
Georgie	69	77	2 680	46	76
R�publiques d'Asie centrale
Kazakhstan	60	71	5 490	68	91
Kirghizistan	65	72	2 540	11	83
Turkm�nistan	63	70	3 800	�	�
Ouzb�kistan	68	73	2 360	�	88
Europe de l'Ouest
Autriche	75	81	24 600	2 108	102
France	76	83	23 020	2 287	111

^a Taux de croissance naturelle : il s'agit du taux de natalit� moins le taux de mortalit�, � savoir le taux de croissance d�mographique sans tenir compte de la migration.
^b La croissance d�mographique pr�visionnelle (ou sa chute) se fonde sur les hypoth�ses actuelles sur la voie probable de la f�condit�.
^c Le nombre moyen d'enfants d'une femme pendant sa dur�e de f�condit� de vie, �tant donn� les taux de f�condit� sp�cifiques par groupe d'�ge. Les taux de f�condit� repr�sentent les estimations des gouvernements pour 1998-99, � l'exception de l'Arm�nie et de la Georgie. Ces chiffres ont�t� r�vis�s � la hausse � partir des r�sultats des EDS et des RHS, respectivement.
^d GNI PPP : il s'agit du produit national brut converti en "dollars internationaux" � partir d'un facteur de conversion de parit� du pouvoir d'achat. Les dollars internationaux indiquent le volume de biens et de services que l'on pourrait acheter aux Etats-Unis avec une somme d'argent donn�e.
^e La somme des d�penses publiques et priv�es sur la sant�, divis�e par la population du pays. Exprim�e en dollars am�ricains.
^f Le rapport entre le nombre d'�l�ves fr�quentant l'�cole secondaire par rapport � la population d' �ge applicable. Ce rapport peut surpasser 100 lorsque le nombre d'�l�ves surpasse la population du groupe d'�ge en question.

Sources : C. Haub, Fiche de donn�es sur la population mondiale 2002 ; Banque mondiale, Indicateurs sur le d�veloppement dans le monde, �dition 2000 ; et les estimations officielles des autorit�s publiques dans le domaine de la f�condit�.

D'ordinaire, les femmes dans cette r�gion se marient et ont leurs premiers enfants plus t�t que les femmes en Europe de l'Ouest : la procr�ation atteint son sommet entre 20 et 24 ans, puis chute sensiblement. Peu de procr�ation intervient apr�s 30 ans dans ces pays. Les femmes passent le restant de leurs ann�es procr�atives � �viter les grossesses.

En raison de la faible f�condit�, les taux de croissance d�mographique dans la r�gion tournent autour de z�ro ou sont parfois n�gatifs, sauf dans les pays d'Asie centrale (voir tableau 1). Cette situation est devenue une pr�occupation sociale et �conomique importante dans cette r�gion. La d�mographie stagnante ou m�me en d�clin m�ne les d�cideurs � juger les programmes de planification familiale inutiles et contre-productifs et ils pr�nent donc des mesures visant � encourager les femmes � avoir davantage d'enfants.

Contraception et IVG : tendances et relations

Depuis plusieurs d�cennies, le recours aux IVG � titre de pr�vention des naissances reste un �l�ment pr�dominant de la sant� reproductive dans les pays de l'ex-bloc sovi�tique. Les contraceptifs modernes sont souvent difficiles � obtenir, de mauvaise qualit� et ni les d�cideurs ni la communaut� m�dicale n'en encouragent l'utilisation. En revanche, l'IVG est g�n�ralement l�gale, relativement libre et disponible � titre gratuit ou peu on�reux. Les gouvernements, les organismes bailleurs de fonds et les ONG ont appuy� l'utilisation des contraceptifs modernes, contribuant ainsi � la chute du nombre d'IVG, mais ces derni�res continuent � remplir des fonctions importantes dans la limitation de la taille des familles dans la r�gion.

Taux d'IVG et tendances

Le nombre moyen d'IVG par femme, pendant leur dur�e de vie (aussi nomm� le taux d'IVG total) va de 0,6 par femme en Ouzb�kistan � 3,7 par femme en Georgie (voir tableau 2), parmi les plus�lev�s du monde. Dans la plupart des pays, les chiffres tir�s des statistiques sont plus�lev�s que ceux signal�s par les gouvernements, ce qui indique une sous-d�claration dans les statistiques des pouvoirs publics.

Dans la plupart des pays, les IVG sont les plus courantes chez les femmes de 20 � 34 ans. La plupart des femmes ayant subi une IVG d�clarent ne vouloir, ni ne pouvoir avoir un autre enfant, souvent pour des raisons financi�res. La grande majorit� des IVG intervient � la suite de grossesses non d�sir�es, surtout chez les femmes qui n'ont pas recours � la contraception ou qui se servent de m�thodes traditionnelles dont le taux d'�chec est relativement�lev�. Entre 71 % et 90 % des grossesses non souhait�es aboutissent � une IVG, ce qui indique que les femmes sont tr�s motiv�es dans l'�vitement des naissances non planifi�es.

Dans sept des onze pays de l'enqu�te (Arm�nie, Georgie, Kazakhstan, Moldavie, Roumanie, Russie, et Ouzb�kistan), le nombre d'IVG a chut� pendant les ann�es 90. Les enqu�tes demandent aux femmes leurs ant�c�dents de grossesse, y compris leurs IVG. Les tendances des IVG ont �t� mesur�es en �tudiant le nombre d'IVG dans les 6 � 8 ans pr�c�dant l'enqu�te, puis dans les 0 � 2 ans la pr�c�dant. Les taux d'IVG ont chut� de 15 % � 38 %, un changement sensible dans un laps de temps relativement court (voir figure 2). La plus grande partie de cette chute est intervenue chez les femmes de moins de 30 ans et s'est accompagn�e d'une utilisation plus importante des contraceptifs modernes.

Figure 2 Tendances des taux d'IVG dans les pays s�lectionn�s N.B. : le taux d'IVG total est le nombre d'IVG qu'une femme aurait pendant sa dur�e de vie si elle subissait le taux actuel d'IVG sp�cifique � son groupe d'�ge.

Il n'en reste pas moins que les femmes continuent � consid�rer l'IVG comme un moyen acceptable de contr�le des naissances, ce qui met leur sant� en danger. Bien que l'IVG soit l�gale, certaines d'entre elles sont ex�cut�es en-dehors des �tablissements m�dicaux, ce qui m�me � des complications, et parfois � la mort. Selon les statistiques en Europe de l'Est et en Asie centrale, de 15 % � 50 % des d�c�s maternels sont li�s aux IVG². En outre, les r�ponses des femmes aux questions sur les probl�mes m�dicaux r�sultant d'IVG signalent davantage de complications qu'on ne le pensait jusque-l�, ce qui indiquerait que la qualit� des IVG repr�sente un probl�me s�rieux.

Utilisation des contraceptifs

L'utilisation des contraceptifs par les femmes mari�es, que ce soit des m�thodes modernes ou traditionnelles, va de 41 % en Georgie, un chiffre faible, � 74 % en Moldavie et les taux les plus�lev�s se trouvent dans les pays d'Europe de l'Est (voir tableau 2). Les couples ont principalement recours aux m�thodes traditionnelles de contr�le des naissances, principalement le co�t interrompu et l'abstinence p�riodique. Dans plusieurs pays, par exemple en Roumanie et dans les pays du Caucase, les m�thodes traditionnelles repr�sentent plus de la moiti� de toutes les m�thodes contraceptives. Ces m�thodes sont moins efficaces que les m�thodes modernes et les taux d'�chec ou d'abandon sont�lev�s, ce qui aboutit � un grand nombre de grossesses non d�sir�es.

Table 2
Indicateurs de sant� reproductive des EDS et des RHS

�	Enqu�te et ann�e	Femmes mari�es de 15 � 44 ans, ayant recours � la contraception (%)
		Toutes m�thodesa	Mod.	Trad.
Europe de l'Est
Moldavie	RHS 1997	74	50	24
Roumanie	RHS 1999	64	30	34
Russied	RHS 1999	73	53	20
Ukraine	RHS 1999	68	38	30
Caucase
Arm�nie	DHS 2000	61	22	39
Azerba�djan	RHS 2001	55	12	44
Georgie	RHS 1999	41	20	21
R�publiques d'Asie centrale
Kazakhstan	DHS 1999	62	55	8
Kirghizistan	DHS 1997	60	50	9
Turkm�nistan	DHS 2000	55	47	8
Ouzb�kistan	DHS 1996	57	53	4
Europe de l'Oueste
Autriche	�	68	65	3
France	�	80	74	6

�	M�thode contraceptive la plus utilis�e	Grossesses non d�sir�esb (%)	Besoin de contraception non satisfaitc (%)	Femmes de 15-24 ans signalant des rapports sexuels avant le mariage (%)
Europe de l'Est
Moldavie	DIU	42	6	26
Roumanie	Co�t interrompu	55	6	41
Russied	DIU	66	12	71
Ukraine	DIU	54	18	51
Caucase
Arm�nie	Co�t interrompu	62	15	�
Azerba�djan	Co�t interrompu	57	12	1
Georgie	Co�t interrompu	59	24	1
R�publiques d'Asie centrale
Kazakhstan	DIU	�	15	�
Kirghizistan	DIU	34	14	�
Turkm�nistan	DIU	�	19	�
Ouzb�kistan	DIU	16	15	�
Europe de l'Oueste
Autriche	Pilule	�	�	�
France	Pilule	�	�	�

�	Nombre d'IVG par femmes, par dur�e de vie	M�res recev- ant des soins pr�natals, d�s le 1 er trimestre (%)	Naissances en dehors des �tablisse- ments m�dicaux (%)	Morts de nouveau-n�s pour 1 000 naissances vivantes
Europe de l'Est
Moldavie	1,3	73	0,9	�
Roumanie	2,2	60	2	32
Russied	2,3	83	1,8	�
Ukraine	1,6	66	0,9	�
Caucase
Arm�nie	2,6	54	8,5	36
Azerba�djan	3,2	45	26,3	74
Georgie	3,7	63	7,8	42
R�publiques d'Asie centrale
Kazakhstan	1,4	60	1,6	62
Kirghizistan	1,5	72	3,8	61
Turkm�nistan	0,8	72	4,2	74
Ouzb�kistan	0,6	73	5,9	49
Europe de l'Oueste
Autriche	�	�	�	5
France	�	�	�	5

^a Toutes m�thodes confondues, modernes et traditionnelles. Les chiffres ont�t� arrondis.
^b Pourcentage de grossesses non d�sir�es ou mal calcul�es (souhait�es plus tard).
^c Pourcentage de femmes mari�es, f�condes, qui d�clarent souhaiter�viter une grossesse mais qui n'utilisent aucune m�thode de contraception.
^d Les donn�es de sant� reproductive pour la Russie portent sur les zones urbaines uniquement.
^e Les donn�es pour l'Europe de l'Ouest sont tir�es de C. Haub and B. Herstad, Family Planning Worldwide 2002 Data Sheet.

Sources : Enqu�tes sur la sant� de la reproduction (RHS) et Enqu�tes d�mographiques et de sant� (EDS).

Les m�thodes modernes repr�sentent une part plus�lev�e de l'utilisation des contraceptifs en Asie centrale, o� les DIU (dispositifs intra-ut�rins ou st�rilets) sont courants, et les m�thodes modernes sont plus courantes dans les zones urbaines que dans les zones rurales. A l'instar des autres r�gions du monde, plus les femmes sont instruites, plus elles sont � m�me d'avoir recours � des contraceptifs modernes.

Les femmes dans la r�gion sont en g�n�ral averties de l'existence de m�thodes contraceptives sp�cifiques, mais elles ne savent souvent pas o� se les procurer, comment les utiliser ni leur efficacit� pour la pr�vention des grossesses. Bien que davantage de femmes aient recours aux contraceptifs modernes aujourd'hui qu'il n'y a une d�cennie, relativement peu de femmes ont recours � la pilule, contraceptif oral, en raison surtout des informations erron�es sur les risques de sant� et les effets secondaires, ne serait-ce que parmi les prestataires m�dicaux.

En outre, m�me si la plupart des femmes interrog�es d�clarent ne pas souhaiter davantage d'enfants, peu de couples utilisent des m�thodes contraceptives de longue dur�e ou permanentes, en dehors des DIU. En revanche, la st�rilisation f�minine est la m�thode la plus courante chez les femmes mari�es, dans de nombreuses autres r�gions du monde. Cette m�thode�tait r�cemment encore ill�gale dans cette r�gion. Les syst�mes de sant� n'y encouragent pas et la plupart des prestataires ne disposent que d'une formation restreinte pour cette proc�dure. Des programmes de formation permettant d'actualiser les connaissances des prestataires sur toutes les m�thodes de contraception sont en cours.

Le pourcentage de femmes mari�es d�clarant pr�f�rer �viter une grossesse, sans avoir recours � la contraception est l'une des mesures du besoin de planification familiale. Pour les d�mographes, ces femmes repr�sentent un besoin insatisfait en mati�re de contraception. Dans six des onze pays sond�s, 15 %, ou davantage, des femmes mari�es font face � ce besoin insatisfait (voir tableau 2). Le degr� de besoin insatisfait est le plus �lev� en Georgie, qui a �galement le plus haut taux d'IVG, et est d'ordinaire plus �lev� chez les femmes des zones rurales. Si les femmes qui ont recours aux m�thodes traditionnelles, souvent moins efficaces,�taient ajout�es � celles du groupe du besoin contraceptif insatisfait, le pourcentage de femmes de ce groupe serait beaucoup plus�lev� (voir figure 3).

Figure 3 Besoin potentiel de m�thodes modernes de contraception * *Comprenant les femmes mari�es, fertiles qui pr�f�reraient�viter une grossesse mais qui soit n'ont pas recours � la contraception, soit ont recours � une m�thode traditionnelle (co�t interrompu ou abstinence p�riodique)

Liens entre la contraception et l'IVG

Dans tous les pays sond�s, il existe un rapport manifeste entre l'IVG et les m�thodes de contraception traditionnelles : plus le taux de m�thodes traditionnelles, toutes m�thodes confondues, est�lev�, plus le taux d'IVG est d'ordinaire�lev� (voir figure 4).

Figure 4
Rapport entre le recours aux m�thodes contraceptives traditionnelles et les taux d'IVG

Selon une simulation � partir des donn�es de l'Arm�nie, du Kazakhstan, du Kirghizistan et de l'Ouzb�kistan, si les femmes ayant recours aux m�thodes traditionnelles et celles n'ayant recours � aucune m�thode mais souhaitant �viter une grossesse avaient recours � des m�thodes de contraception modernes, le taux d'IVG chuterait entre 55 % et 64 %, r�duisant de plus de 50 % le nombre des IVG dans ces pays³.

Pour r�duire le recours aux IVG, il sera n�cessaire d'augmenter l'utilisation des contraceptifs en g�n�ral, le recours � des m�thodes contraceptives plus efficaces et la promotion de l'utilisation plus uniforme de m�thodes par l'am�lioration des services et des informations fournis. L'attitude des femmes face � la contraception se pr�te � ces modifications. Pr�s des trois-quarts des femmes en Azerba�djan, en Moldavie et en Roumanie et plus de la moiti� en Georgie d�clarent souhaiter davantage d'information sur la contraception. Une plus grande proportion de femmes jeunes, non mari�es et de femmes ayant recours aux pr�servatifs, souhaite davantage d'informations, soulignant ainsi la n�cessit� d'efforts�ducatifs pour les jeunes adultes. Dans la plus grande partie de la r�gion, les jeunes femmes non mari�es ont moins acc�s � la planification familiale et aux services de sant� reproductive que les femmes mari�es.

Sant� maternelle

La sant� des m�res constitue une importante mesure du bien-�tre, mais il est difficile d'obtenir des estimations v�rifiables du nombre de d�c�s maternels. Bien que les syst�mes de statistiques officiels des pays de l'ex-bloc sovi�tique soient exhaustifs, ils pr�sentent une m�me caract�ristique de sous-d�claration et de classification erron�e des d�c�s. Les taux de mortalit� li�s � la grossesse et � l'accouchement, en Europe de l'Est et en Eurasie sont, selon certaines estimations, deux fois plus �lev�s qu'en Europe de l'Ouest⁴. Les complications des suites des IVG, notamment les IVG r�alis�es dans des conditions peu s�res, se situent parmi les causes principales des morts maternelles.

Selon les donn�es de l'enqu�te, la grande majorit� des accouchements se d�roulent dans des�tablissements m�dicaux et sont presque tous assist�s par des professionnels de la sant�, sauf en Azerba�djan (voir tableau 2). De la m�me mani�re la grande majorit� des femmes enceintes de cette r�gion re�oivent des soins pr�natals, sauf les femmes en Azerba�djan. Toutefois, les soins postnatals sont bien moins fr�quents que les autres soins natals : dans trois pays sur les cinq pour lesquels des informations sont disponibles, moins de 50 % des femmes, et seulement 11 % en Georgie, signalent avoir subi une visite post-partum � la suite de leur dernier accouchement.

Sant� infantile : nouvelles donn�es sur la mortalit�

Alors que la sant� des m�res et de leur nouveau-n�s sont li�es, et qu'elles sont tributaires des m�mes services de sant�, les taux de mortalit� infantile sont consid�rablement plus�lev�s dans cette r�gion par rapport � l'Europe de l'Ouest (voir tableau 2 et figure 5). En Asie centrale, selon les enqu�tes, la mortalit� infantile est aussi�lev�e que dans certains pays d'Asie du Sud ou en Afrique subsaharienne.

Figure 5 Taux de mortalit� infantile dans les pays s�lectionn�s * PRD : Pays Relativement D�velopp�s Source : CDC, Enqu�tes sur la sant� de la reproduction ; ORC Macro, Enqu�tes d�mographiques et de sant� ; et PRB, Fiche de donn�es sur la population mondiale 2002 (pour les PRD)

Selon les enqu�tes, les taux de mortalit� infantile sont sensiblement plus �lev�s que les taux officiels, quatre fois plus �lev�s en Azerba�djan et plus de 1,5 fois plus�lev�s en Roumanie, en Georgie et en Ouzb�kistan. Les diff�rences viennent de la m�diocrit� des syst�mes de compte-rendu et des diff�rences de d�finition relative aux naissances vivantes. Les EDS et les enqu�tes RHS empruntent la d�finition de l'Organisation Mondiale de la Sant� que bon nombre de gouvernements dans la r�gion h�sitent � adopter et � appliquer.

� l'instar des autres r�gions du monde, les enqu�tes signalent que les nouveau-n�s des m�res moins instruites ou n�s moins de deux ans apr�s un enfant pr�c�dent courent davantage le risque de mourir. Selon les r�sultats, l'�ducation sur l'espacement des naissances reste un besoin ainsi que la disponibilit� de m�thodes r�versibles de contraception.

Recours aux services de sant� pr�ventive

De nombreuses femmes en Europe de l'Est et en Eurasie ont un acc�s limit� aux services de sant� pr�ventive, notamment le d�pistage du cancer du col de l'ut�rus. Des frottis r�guliers r�duiraient sensiblement l'incidence d'un cancer envahissant, mais la plupart des femmes dans la r�gion ne sont pas averties du d�pistage du cancer du col de l'ut�rus ou n'y ont jamais pris part. Moins de 50 % des femmes sexuellement actives en Moldova et en Roumanie indiquent avoir jamais subi de frottis. En Azerba�djan et en Georgie, moins de 5 % des femmes ont indiqu� avoir eu un frottis.

Les visites gyn�cologiques sont recommand�es pour toutes les femmes en �ge de procr�er et il convient qu'elles comprennent un frottis et des conseils sur l'autopalpation des seins, la planification familiale et la pr�vention des MST. Selon les enqu�tes, les visites m�dicales ne sont pas effectu�es de fa�on r�guli�re et les taux de d�pistage annuel sont tr�s bas.' Les campagnes durables d'�ducation du public et des modifications des pratiques des prestataires m�dicaux sont essentielles pour r�duire l'invalidit� et le d�c�s des femmes.

Maladies sexuellement transmissibles et VIH/SIDA

Depuis le d�but des ann�es 90, de nombreux pays de la r�gion sont victimes d'�pid�mies importantes de maladies sexuellement transmissibles (MST), notamment la syphilis. L'augmentation la plus importante, relev�e, dans les ann�es 90, s'est situ�e en Russie, au Kazakhstan et au Kirghizistan, respectivement. Les taux dans la r�gion du Caucase et en Roumanie, plus �lev�s certes que dans les ann�es 90, restent relativement bas par comparaison⁵. � l'instar d'autres r�gions, le d�pistage des MST et leur d�compte sont sensiblement touch�s par le manque de ressources du syst�me de sant�.

Les pays d'Europe de l'Est et d'Eurasie font �galement face � une �pid�mie �mergente de VIH/SIDA. Quasiment inconnus il y a encore une d�cennie, les cas de VIH/SIDA ont rapidement augment� de 1995 � 2000. Et selon le programme commun de l'ONU sur le VIH/SIDA (ONUSIDA), 1,2 millions de personnes en Europe de l'Est et en Asie Centrale �taient s�ropositives fin 2002⁶. La toxicomanie par voie intraveineuse reste le mode principal de transmission, mais la transmission par les contacts sexuels augmente, notamment chez les jeunes et par le biais du nombre croissant de travailleurs du sexe⁷. Selon les experts internationaux sur le SIDA, l'�pid�mie se propagerait rapidement, passant de ces sous-groupes � la population g�n�rale.

Les campagnes d'information et de communication sur le VIH/SIDA, et les moyens de pr�vention de sa progression, sont n�cessaires. Bien que la sensibilisation au VIH/SIDA soit �lev�e � 93 % des femmes dans six des huit pays sond�s ont entendu parler du VIH/SIDA � moins de femmes savent qu'une personne peut �tre porteuse du VIH/SIDA sans en avoir les sympt�mes et un nombre encore plus bas connait les modalit�s de transmission du VIH. Seule la moiti� des femmes interrog�es en Moldavie et en Roumanie a mentionn�, spontan�ment, l'utilisation de pr�servatifs comme moyen de pr�vention du VIH. Dans cinq autres pays o� les donn�es sont disponibles, seul un tiers des femmes y a effectivement recours. Bien que les gouvernements de la r�gion aient lanc� des programmes pour �viter la progression de l'�pid�mie, l'amplification et de la couverture et la r�duction de la vuln�rabilit� des jeunes qui repr�sentent le groupe le plus important de nouveaux cas, restent une gageure⁸.

Violences contre les femmes

Dans plusieurs pays, les RHS ont fourni les premi�res donn�es nationales sur les violences contre les femmes. Il s'agit d'une grande gamme de comportements et d'actes perp�tr�s contre les femmes, et qui interviennent le plus couramment entre les hommes et leurs partenaires femmes (violence au foyer). Citons quelques facteurs contribuant � ces violences : st�r�otypes sexosp�cifiques, d�pendance�conomique des femmes par rapport aux hommes, acception culturelle et l�gislation vague ou non existante pour la protection des femmes.

Dans cinq des six pays poss�dant des donn�es sur les coups et blessures, de 15 � 29 % des femmes qui ont �t� mari�es signalent avoir subi des violences, et de 8 � 10 % signalent des coups et blessures au cours de l'ann�e�coul�e (voir figure 6). En Roumanie, o� l'enqu�te englobait des hommes, ces derniers ont signal� avoir inflig� des coups et blessures presque aussi souvent que selon les d�clarations faites par les femmes, ce qui donne ainsi une uniformit� des r�sultats confirmant la fiabilit� des enqu�tes sur ce sujet. En d�pit du niveau important de divulgation demand� par les enqu�tes, peu de femmes ont toutefois signal� avoir port� plainte aupr�s de la police ou des autorit�s polici�res pour les coups et blessures dont elles ont�t� victimes.

Figure 6 Femmes ayant signal� avoir subi des coups et blessures d'un �poux ou d'un partenaire Note : les donn�es pour la Russie couvrent trois zones urbaines uniquement. Toutes les donn�es repr�sentent les coups et blessures au cours d'une vie.

Puisque la violence au foyer a une incidence sur le bien-�tre physique, mental,�conomique et social des femmes, elle a�galement un incidence sur leur sant� reproductive. Les femmes victimes de violences au foyer ne sont pas en mesure d'avoir recours, de fa�on efficace et uniforme, aux m�thodes de contraception et ne poss�dent sans doute pas les aptitudes de n�gociation qui leur permettraient de planifier leurs grossesses, d'�viter les MST et d'avoir recours aux services de sant� pr�ventive, notamment les soins pr�natals.

Difficult�s principales

L'am�lioration des services de sant� reproductive, services parmi les plus rentables de tous les services de sant�, rel�vent sensiblement le niveau de sant� des femmes et de leurs nouveau-n�s⁹. Selon des enqu�tes r�centes, la diminution du nombre d'IVG et l'am�lioration de la sant� reproductive des femmes restent tributaires, en partie, de l'augmentation du recours � des m�thodes contraceptives modernes. Il conviendrait que les services de sant�, publics ou priv�s, mettent des contraceptifs largement � la disposition de la population et apportent aux femmes les informations et les services-conseil n�cessaires � la s�lection des m�thodes les plus appropri�es et les plus efficaces selon leur situation personnelle et leur pr�f�rence de procr�ation. Il conviendrait�galement que les normes de sant� englobent des services-conseil post-IVG, pour que les femmes ayant subi une IVG soient inform�es des m�thodes contraceptives et�vitent d'autres IVG.

Des efforts d'�ducation et de promotion de la sant� sont n�cessaires pour surmonter l'absence de sensibilisation des femmes sur des sujets importants de la sant� reproductive, y compris les m�thodes de planification familiale, la n�cessit� d'examens gyn�cologiques r�guliers et de soins m�dicaux post-nataux ou post-IVG, la pr�vention des MST et du VIH, et les lieux o� se rendre pour chercher de l'aide en cas de coups et blessures. Il conviendrait�galement de souligner la n�cessit� de remplir les besoins des jeunes adultes en mati�re de sant� reproductive, la future g�n�ration parentale.

Les enqu�tes telles que les EDS et les RHS fournissent des donn�es pr�cieuses pour l'�laboration de nouveaux programmes, l'�valuation des programmes existants et la r�forme des syst�mes de sant�. Davantage d'enqu�tes et d'�tudes comparatives de plus petite ampleur seront n�cessaires, � l'avenir, pour surveiller les sch�mas de la mortalit� infantile et maternelle, des IVG, de l'utilisation de contraceptifs et autres domaines de la sant� reproductive.

Pour plus d'infos.

Le pr�sent m�moire se fonde sur Reproductive, Maternal and Child Health in Eastern Europe and Eurasia : A Comparative Report, des Centers for Disease Control and Prevention et ORC Macro. Le rapport int�gral (238 pages) peut�tre obtenu en contactant les CDC : service de sant� reproductive.

Centers for Disease Control and Prevention
Mail Stop K-23
4770 Buford Highway, NE
Atlanta, GA 30341, USA
T�l. : 770-488-6200
Fax : 770-488-6242
E-mail : [email protected]

R�f�rences

1. Une enqu�te a �t� r�alis�e en R�publique tch�que en 1993 : les r�sultats (et des r�sultats plus d�taill�s des autres onze pays) sont compris dans les rapports int�graux, comparatifs et individuels des diff�rents pays, publi�s par ORC Macro et le CDC.
2. Organisation Mondiale de la Sant� (OMS), Unsafe Abortion: Global and Regional Estimates of Incidence of and Mortality Due to Unsafe Abortion With a Listing of Available Country Data , 3d ed. (Gen�ve : OMS, 1998).
3. Charles F. Westoff et al., Replacement of Abortion by Contraception in Three Central Asia Republics (Calverton, MD : Policy Project and Macro International, 1998) ; Charles F. Westoff, "The Substitution of Contraception for Abortion in Kazakhstan in the 1990s", DHS Analytical Studies 1 (Calverton, MD: ORC Macro, 2000) ; et Charles F. Westoff et al., "Contraception & 3150 ; Abortion Connections in Armenia", DHS Analytical Studies 6 (Calverton, MD : ORC Macro, 2002).
4. Ken Hill et al., "Estimates of Maternal Mortality for 1995", Bulletin de l'Organisation mondiale de la sant� 79, no 3 (2001) : 182-93.
5. Gabrielle Riedner et al., "Recent Declines in Reported Syphilis Rates in Eastern Europe and Central Asia : Are the Epidemics Over?" Sexually Transmitted Infections 76, no 5 (2000) : 363-65.
6. Programme conjoint des Nations Unies sur le VIH/SIDA (ONUSIDA) et OMS, AIDS Epidemic Update : December 2002 (Gen�ve : ONUSIDA, 2002).
7. ONUSIDA/OMS, AIDS Epidemic Update : 13-16.
8. ONUSIDA/OMS, AIDS Epidemic Update : 13-16.
9. Banque mondiale, Rapport sur le d�veloppement mondial 1993 : Investissement dans le secteur de la sant� (Washington, DC : Banque mondiale, 1993).

Remerciements

Lori Ashford du Population Reference Bureau a pr�par� ce compendium en collaboration avec Leo Morris, Howard Goldberg, et Florina Serbanescu des Centers for Disease Control and Prevention, Jeremiah Sullivan de ORC Macro, et Mary Jo Lazear et Mary Ann Micka du Europe and Eurasia Bureau de l'Agence des Etats-Unis pour le D�veloppement international. Nous remercions �galement plusieurs r�viseurs : Jennifer Adams, Alexandre Avdeev, Henry David, Daniela Draghici, Tara Milani, Gabriela Paleru, Mary Skarie, Charles Westoff, et Nancy Yinger. Le pr�sent expos� a �t� financ� par l'USAID dans le cadre du projet MEASURE Communication (HRN-A-00-98-000001-00).

Lori Ashford : directeur technique de la sant� reproductive au PRB.