Un avenir sombre pour les tr�s jeunes �pouses souffrant de fistules obst�triques

Par Sonny Inbaraj

(Mars 2004) Wobete Falaga vient d'un village de la province de Gojam, au nord de la r�gion d'Amhara en �thiopie. Mari�e � l'�ge de 11 ans, juste avant ses premi�res r�gles, elle n'avait que 13 ans lorsqu'elle est tomb�e enceinte alors que son corps �tait encore trop petit et insuffisamment d�velopp� pour endurer les affres de l'accouchement. Apr�s cinq jours de travail �puisant chez elle, elle a accouch� d'un enfant mort-n�.

Wobete a subi des l�sions tragiques des suites de ce long travail p�nible. Une d�chirure, ou fistule, s'est ouverte entre sa vessie et son vagin et une autre entre le vagin et le rectum. � cause de ces l�sions, son corps ne pouvait plus contr�ler ses fonctions excr�trices naturelles et elle a commenc� � avoir un �coulement constant d'urine et de selles le long de ses jambes. Son mari n'a pas tard� � la rejeter et l'a renvoy�e chez ses parents.

La m�re de Wobete l'a emmen�e au dispensaire public de Bahir Dar, la ville principale de la province, mais les infirmi�res lui ont d�clar� qu'elles ne pouvaient soigner sa fille. Elles lui ont conseill� de l'emmener � Addis-Abeba, la capitale, le plus rapidement possible, ajoutant que sans traitement, Wobete courait un risque mortel d'infection et d'insuffisance r�nale. Apr�s avoir vendu une vache pour couvrir les frais du voyage de trois jours en car, la famille est arriv�e sans un sou aux portes de l'H�pital pour Fistules d'Addis-Abeba.

Ce genre de situation n'est que trop commun pour la fondatrice de l'h�pital, le Dr Catherine Hamlin, une gyn�cologue australienne qui vit depuis 44 ans � Addis-Abeba et est l'un des pionniers des interventions chirurgicales pour les femmes souffrant de fistules obst�triques.

"Toutes les femmes qui parviennent jusqu'aux portes de l'h�pital se croient perdues", d�clare le Dr. Hamlin. "Elles n'ont aucune confiance en elles et ont �t� bannies de leur communaut� � un tr�s jeune �ge bien qu'elles n'aient rien fait de mal. Et elles ont subi inutilement toutes ces souffrances, simplement parce que leurs provinces ne disposent pas de soins obst�triques suffisants."

Comment d�finir le probl�me

Il est difficile de se procurer des donn�es fiables sur les fistules obst�triques, en raison notamment du stigmate attach� � cette condition. Dans sa description de l'une des l�sions les plus tragiques li�es � la grossesse, le Fonds des Nations Unies pour la Population (FNUAP) a d�clar� que�les fistules obst�triques affectent chaque jour entre 50 000 et 100 000 femmes dans le monde entier et que cette condition est particuli�rement pr�valente en Afrique sub-saharienne, o� les populations se heurtent � des probl�mes consid�rables lorsqu'elles cherchent � se procurer des soins de sant� de qualit�. Selon les estimations de l'Organisation mondiale de la Sant�, plus de 8 000 �thiopiennes sont atteintes de nouvelles fistules chaque ann�e.

Cette condition survient lorsqu'une femme — g�n�ralement jeune et pauvre — souffre de complications du travail et, faute d'accoucheuse qualifi�e et de soins obst�triques d'urgence, n'obtient pas une c�sarienne lorsqu'elle en aurait besoin. Le blocage du travail peut se produire parce que son bassin est trop �troit, parce que le b�b� est mal plac� ou parce que la t�te de l'enfant est trop grosse. Les causes sous-jacentes du probl�me sont notamment des grossesses trop pr�coces, la pauvret�, la malnutrition et le manque d'�ducation.

Dans le cadre d'un effort mondial visant � pr�venir et � traiter cette condition, le FNUAP dirige une campagne mondiale qui compte parmi ses partenaires des gouvernements, des prestataires de soins de sant� et des organisations telles que l'H�pital pour Fistules d'Addis-Abeba, EngenderHealth, le Programme de Columbia University pour �viter les d�c�s et invalidit�s maternels, la F�d�ration internationale d'Obst�trique et de Gyn�cologie et l'Organisation mondiale de la Sant� (OMS).

Que faire

Chaque ann�e, l'h�pital du Dr. Hamlin � Addis-Abeba traite 1 200 femmes atteintes de fistules obst�triques. Selon les dossiers de l'h�pital, la plupart de ces patientes viennent de la r�gion d'Amhara, qui — selon les r�sultats d'une enqu�te du Comit� national sur les pratiques traditionnelles en �thiopie — pr�sente les chiffres les plus �lev�s en terme de mariages pr�coces du pays. L'enqu�te nationale de r�f�rence r�alis�e en 1997 r�v�le que les fillettes d'Amhara sont promises en mariage d�s leur plus tendre enfance, alors qu'elles ont � peine quatre ou cinq ans, et parfois m�me avant leur naissance. L'Enqu�te d�mographique et de Sant� de l'an 2000 en �thiopie montre que, parmi les femmes de la r�gion d'Amhara �g�es de 20 � 49 ans au moment de l'enqu�te, l'�ge moyen au mariage �tait de 14,5 ans — l'�ge moyen le plus bas de tout�le pays.

Heureusement, la plupart des fistules peuvent �tre soign�es par intervention chirurgicale, m�me au bout de plusieurs ann�es. Bien que le co�t de cette op�ration, 450 US$, d�passe et de loin les moyens de la plupart des patientes, l'H�pital pour Fistules d'Addis-Abeba offre lit et op�ration � titre gracieux.

"Le taux de r�ussite de cette intervention pour r�parer les l�sions caus�es chez une femme par les fistules est en fait tr�s �lev�", d�clare le Dr Hamlin. "Dans pr�s de 92 % des cas, nous parvenons � refermer la d�chirure dans la vessie et le rectum". Cependant, pr�s de 10 % des femmes ayant subi une telle intervention chirurgicale reviennent pour une nouvelle op�ration pour corriger un probl�me appel� incontinence urinaire d'effort.

"Une fois que nous avons referm� la d�chirure, bien qu'il n'y ait plus de fuite d'urine de la fistule, l'urine peut encore couler par les voies naturelles � cause des dommages subis par les muscles des suites de l'effort du travail. Si les femmes toussent ou rient, leurs urines ont tendance � couler", note le Dr Hamlin.

Une autre cat�gorie de femmes dites "inop�rables", repr�sente un faible pourcentage ne pouvant subir l'intervention chirurgicale, soit parce qu'elles n'ont pas de vessie, soit parce que cette derni�re s'est atrophi�e.

"Pendant un travail prolong�, l'arriv�e du sang � la vessie est parfois interrompue, ce qui provoque la mort de cet organe. Nous ne pouvons pas r�parer une vessie qui n'existe pas. Dans d'autres cas, la vessie s'est atrophi�e, elle a la taille d'un d� � coudre et ne peut retenir les urines", explique le Dr Hamlin.

Les chirurgiens proc�dent alors � ce que l'on appelle une op�ration du canal il�al, qui consiste � pr�lever une partie de l'intestin pour en faire une vessie. Le patient se retrouve avec une urostomie (ou d�tournement) urinaire permanente. Les canaux des reins sont reli�s � l'intestin gr�le et se d�versent de la stomie ou orifice dans l'abdomen dans un sac situ� � l'ext�rieur de l'abdomen. Les femmes ayant une stomie ont fr�quemment besoin de soins m�dicaux. Au lieu de retourner dans leurs villages, nombreuses sont celles qui restent � l'h�pital et y travaillent comme assistantes m�dicales. L'h�pital emploie � l'heure actuelle 40 anciennes patientes qui travaillent comme aides soignantes et, gr�ce � une donation de l'Agence australienne d'aide internationale, AusAid, il a r�cemment construit un village agricole et r�sidentiel en-dehors d'Addis-Abeba, pour accueillir de mani�re permanente les femmes incurables.

Formation pour une nouvelle vie

Dans la mesure o� bon nombre des femmes atteintes de fistule obst�trique ne savent ni lire ni �crire, l'h�pital d'Addis-Abeba offre sur place des cours d'alphab�tisation aux convalescentes. "Si nous nous contentions de r�parer les fistules et de renvoyer les femmes chez elles pour vivre dans les m�mes conditions que celles qui sont responsables de leur �tat, notre travail serait en pure perte", explique Ruth Kennedy, responsable administrative de l'h�pital.

L'h�pital propose �galement un programme conjoint avec l'Association des avocates �thiopiennes pour informer les patientes de leurs droits, leur expliquer qu'elles ne sont pas oblig�es de se marier tr�s t�t et qu'elles devraient plut�t aller � l'�cole. Une fois qu'elles sont compl�tement r�tablies et pr�tes � rentrer dans leurs villages, les femmes sont accompagn�es par des membres du personnel de l'h�pital pendant le voyage de retour en car pour s'assurer qu'elles ne sont pas rejet�es par leur famille ou maltrait�es par leur mari.

"Nous les accompagnons pendant le trajet en car et nous nous assurons qu'elles arrivent jusque chez elles. Ces femmes n'ont aucune ressource financi�re et nous ne voulons pas qu'elles se retrouvent � mendier ou � se prostituer dans les rues d'Addis-Abeba", explique Ruth Kennedy.

Mais le Dr Hamlin reconna�t qu'il est difficile de changer les pratiques traditionnelles dans les villages � moins que les populations elles-m�mes ne soient � la source de ce changement. Elle explique combien il est angoissant de voir quelques femmes ayant subi une intervention r�ussie pour r�parer des fistules revenir avec de nouvelles l�sions apr�s avoir donn� naissance � des enfants morts n�s. L'h�pital accueille au moins 10 cas de cette nature chaque ann�e.

"Dans ce genre de cas, les femmes ont souvent �pous� un nouveau mari qui se comporte de la m�me mani�re que le pr�c�dent. Le nouveau mari leur interdit d'aller accoucher dans un h�pital et insiste pour qu'elles donnent naissance chez elle, comme les autres femmes du village. Elles ne peuvent rien dire et se trouvent plac�es compl�tement sous le contr�le de l'homme", explique le Dr Hamlin.

Comment mobiliser les communaut�s

C'est pour cette raison que l'h�pital souhaite mettre sur pied des antennes de vulgarisation et travailler avec des groupes de femmes dans les diverses provinces pour informer les communaut�s des dangers que posent les mariages pr�coces, des complications possibles de l'accouchement et de l'importance critique d'un acc�s aux soins obst�triques d'urgence en cas de complications. Qui plus est, ces antennes expliqueront aux femmes la possibilit� de r�parer les fistules et pourront r�aliser des �nterventions chirurgicales d'urgence. Les patientes qui sont rentr�es dans leurs villages apr�s avoir subi une intervention de r�paration d'une fistule � Addis-Abeba pourront �galement recevoir un soutien m�dical dans ces antennes de traitement.

Le Centre de Bahir Dar dans la r�gion d'Amhara, dont le b�timent est le fruit d'un don priv�, doit bient�t ouvrir ses portes, et le Centre de Mekele dans la r�gion de Tigray, financ� par AusAid, ouvrira d'ici la fin de l'ann�e. D'autres centres sont �galement pr�vus � Yirragalem, dans le sud du pays, et � Harar dans la partie ouest. Les frais de fonctionnement du Centre de Yirragalem seront couverts par l'Agence norv�gienne pour le D�veloppement (NORAD) et l'antenne de Harar sera financ�e � l'aide de fonds mobilis�s directement par l'h�pital.

Pour le Dr Hamlin, les antennes de vulgarisation repr�sentent la premi�re �tape de la campagne visant � mettre un terme au probl�me des fistules. "Il faudra de nombreuses d�cennies avant que nous ne parvenions � �radiquer compl�tement les fistules de�l'�thiopie. Mais il fait bien commencer quelque part, et j'esp�re que ces centres permettront de paver la voie", d�clare-t-elle.

Sonny Inbaraj est un journaliste d'Inter Press Service actuellement en mission en �thiopie.

R�f�rences

Central Statistical Authority, �thiopie, et ORC Macro, Enqu�te d�mographique et de Sant� en �thiopie — 2000 (Addis Abeba, �thiopie, et Calverton, Maryland : Central Statistical Authority et ORC Macro, 2001).

K.A. Harrison, "Obstetric Fistulae", expos� pr�par� pour un Groupe de travail technique de l'OMS en 1989, cit� par Jane Cottingham et Erica Royston, "Obstetric Fistulae: A Review of Available Information" OMS/MCH/MSM 91.5 (Gen�ve : OMS, Programme de sant� maternelle et de maternit� sans risque, 1991).

Christopher Murray et Alan Lopez, �d., Health Dimensions of Sex and Reproduction (Gen�ve : OMS, 1998).

Comit� national sur les pratiques traditionnelles en �thiopie, 1997 Baseline Survey on Harmful Traditional Practices in Ethiopia (Addis-Abeba : Comit� national sur les pratiques traditionnelles en �thiopie, 1989).

Fonds des Nations Unies pour la Population (FNUAP) et EngenderHealth, Obstetric Fistula Needs Assessment Report : Findings From Nine African Countries (New York�: FNUAP et EngenderHealth, 2003).