Souffrances cach�es :
handicaps provoqu�s par la grossesse et l'accouchement dans les pays moins avanc�s

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par Lori Ashford

(Novembre 2002) Les complications li�es � la grossesse et � l'accouchement constituent dans les pays moins avanc�s l'une des principales causes de d�c�s et d'invalidit� chez les femmes en �ge de procr�er (de 15 � 44 ans). Environ la moiti� des quelque 120 millions d'accouchements qui ont lieu chaque ann�e s'accompagnent de complications d'une forme ou d'une autre au cours de la grossesse. Entre 15 et 20 millions de femmes d�veloppent des probl�mes tels que l'an�mie, l'incontinence, des l�sions de l'appareil g�nital ou du syst�me nerveux, des douleurs chroniques et la st�rilit�¹.

Ces probl�mes sont tragiques � deux �gards : ils interviennent lors de l'accouchement, et ils peuvent �tre �vit�s dans la plupart des cas. Les infirmit�s dues � la maternit� affectent la sant� et la productivit� de femmes dans la fleur de l'�ge. Ces infirmit�s sont �galement �troitement associ�es aux d�c�s des nourrissons et � la m�diocrit� de la sant� et du d�veloppement des enfants. Elles ont un effet n�gatif sur le revenu et le bien-�tre familial. La diminution des infirmit�s des femmes est donc tout aussi essentielle pour soulager la pauvret� que pour r�duire les souffrances inutiles. Les interventions de pr�vention et de traitement des complications de la grossesse et de l'accouchement sont bien connues, mais des engagements et des investissements plus importants doivent �tre mis en �uvre pour intensifier ces interventions et leur efficacit�.

Un probl�me cach�

Chaque ann�e, plus de 500 000 femmes, dont la majorit� vit dans les pays moins avanc�s, d�c�dent des suites d'une grossesse ou d'un accouchement. Ces d�c�s ne sont pourtant qu'une infirme manifestation de ce fl�au : pour chaque d�c�s, au moins 30 autres femmes souffrent de maladies graves ou de l�sions invalidantes². Et bien que ces femmes aient la chance de survivre, leurs probl�mes peuvent avoir des cons�quences sociales et physiques extr�mement graves.

Les invalidit�s maternelles n'ont b�n�fici� que d'une attention relativement limit�e, car elles sont fr�quemment dissimul�es ou invisibles. Dans les pays pauvres, de nombreuses femmes ne re�oivent aucun soin avant, pendant et apr�s l'accouchement. Il n'y a donc que peu de dossiers m�dicaux disponibles pour analyser cette situation. De nombreuses �tudes se sont pench�es sur l'incidence des complications li�es � la grossesse, mais peu d'�tudes d'envergure tiennent compte des r�sultats du suivi m�dical des femmes apr�s l'accouchement. L'essentiel des donn�es disponibles provient des sympt�mes rapport�s par les femmes dans le cadre d'�tudes sp�cialis�es, autant de t�moignages que les sp�cialistes consid�rent comme non-sp�cifiques et non-valides au plan clinique. N�anmoins, un certain nombre d'�tudes de cas r�alis�es dans divers pays mettent en �vidence un probl�me qui n'a toujours pas �t� trait�, et qui de plus est enseveli sous le linceul d'une "culture de silence et d'endurance", en raison des valeurs culturelles qui encouragent les femmes � accorder une priorit� moins grande � leur sant� qu'aux autres consid�rations familiales.

Causes des incapacit�s dues � la maternit�

L'incapacit� (ou la morbidit�) li�e � la maternit� se d�finit comme toute maladie ou l�sion provoqu�e ou aggrav�e par la grossesse ou l'accouchement. L'incapacit� peut �tre de nature aigu�, affectant une femme pendant ou imm�diatement apr�s l'accouchement, ou bien chronique. Elle peut durer des mois, des ann�es, voire une vie enti�re. La vaste majorit� des invalidit�s li�es � la maternit� proviennent de complications de l'�tat de sant� r�sultant directement de la grossesse ou de l'accouchement. Ces "causes directes" incluent notamment les h�morragies, les infections s�v�res, les accouchements difficiles ou prolong�s, l'hypertension li�e � la grossesse (hypertension gravidique), et d'avortements pratiqu�s dans des conditions sanitaires dangereuses (voir tableau 1).

Tableau 1
Complications de la grossesse et de l'accouchement : estimations pour les pays moins avanc�s

* Terme d�fini dans le texte.
Source : C. Murray et A. Lopez, �ds., Health dimensions of sex and reproduction (1998) : chapitres 5 � 8.

Ces incapacit�s peuvent �galement �tre dues � des maladies aggrav�es par la grossesse, dont l'an�mie, le paludisme, les maladies cardiaques, l'h�patite, la tuberculose, les infections sexuellement transmissibles (les IST, dont le VIH/SIDA) et le diab�te. Les diverses interactions entre maladies et complications peuvent �galement entra�ner une invalidit�, ce qui rend le ph�nom�ne particuli�rement difficile � quantifier. Quelle qu'en soit la cause, les complications li�es � la grossesse sont susceptibles de constituer un risque grave pour la sant� du f�tus ou du nouveau-n�, ainsi que pour les grossesses ult�rieures de la m�re.

Les incapacit�s li�es � la maternit� sont �troitement associ�es � des soins m�dicaux tr�s m�diocres voire inexistants, tant au cours du travail que lors de l'accouchement, ainsi qu'imm�diatement apr�s la naissance. Dans les pays moins avanc�s, � peine la moiti� des naissances se passent sous la surveillance d'un m�decin, d'une infirmi�re ou d'une sage-femme qualifi�e. Dans de nombreux cas, les femmes qui souffrent de complications ne re�oivent pas de soins m�dicaux suffisamment t�t pour �viter des maladies ou l�sions graves. Les femmes et leurs familles ne reconnaissent pas toujours les signes pr�curseurs des complications ou peuvent craindre la m�diocrit� du traitement ou l'importance des frais m�dicaux dans les centres de soins m�dicaux. M�me les accouchements qui se d�roulent dans les centres m�dicaux peuvent �tre risqu�s, car la qualit� des soins obst�triques y est souvent insuffisante. Dans certains cas, le d�lai entre l'arriv�e au centre de soins et le moment o� les soins sont dispens�s a pour cons�quence le d�c�s de la m�re ou de l'enfant.

Les avortements � risque (� savoir ceux qui sont pratiqu�s par la m�re sur elle-m�me ou par des praticiens non qualifi�s) sont �galement une cause majeure de d�c�s ou d'infirmit�s li�s � la maternit�. � l'oppos�, les complications des avortements pratiqu�s par des praticiens qualifi�s en milieu m�dical sont rares. L'Organisation mondiale de la Sant� (OMS) estime que 18 millions d'avortements � risque interviennent chaque ann�e dans les pays moins avanc�s (soit 1 grossesse sur 10 ou 1 avortement pour 7 naissances vivantes)⁴.

Infirmit�s majeures li�es � la maternit�

Ces incapacit�s dues � la maternit� peuvent affecter gravement la qualit� de vie des femmes, leur fertilit� et leur productivit� longtemps apr�s la grossesse et l'accouchement. Les rubriques suivantes d�crivent quelques-unes des principales infirmit�s susceptibles d'intervenir suite � des complications li�es � la grossesse et � l'accouchement.

Environ 11 % des femmes qui donnent naissance, soit 13 millions de femmes par an, sont victimes d'une h�morragie post-partum. On entend g�n�ralement par h�morragie la perte de plus de 500 millilitres de sang suite � l'accouchement (la quantit� exacte �tant difficile � contr�ler sans assistance qualifi�e). Sans un traitement rapide et efficace, les femmes qui saignent abondamment peuvent d�c�der dans un laps de temps de quelques heures, ce qui rend l'h�morragie de la d�livrance l'une des principales causes de d�c�s li�es � la maternit�. Les femmes qui y survivent sont susceptibles de d�velopper des an�mies s�v�res ou, dans des cas rares mais graves, des d�s�quilibres hormonaux permanent dus � un dysfonctionnement des glandes pituitaires ou surr�nales. Les insuffisances pituitaires peuvent conduire � une incapacit� � allaiter, un arr�t de la menstruation, une asth�nie chronique, un vieillissement pr�matur�, la confusion ou l'apathie⁵.

L'an�mie (ou insuffisance du taux de fer dans le sang) m�rite une mention sp�ciale parce que cette maladie affecte environ la moiti� des femmes enceintes dans le monde entier. L'an�mie est � la fois une cause directe de d�c�s et la cons�quence de complications li�es � la grossesse, comme par exemple les h�morragies graves. La principale cause d'an�mie est l'insuffisance de la teneur en fer dans le r�gime alimentaire. Parmi les autres causes de cette affection, le paludisme, les vers intestinaux, les carences en acide folique et le VIH/SIDA⁶. Parce que la grossesse et les h�morragies post-partum sont des causes d'aggravation d'une an�mie existante, les femmes an�miques sont expos�es � un risque accru de d�c�s et d'invalidit� apr�s chaque grossesse.

Les femmes pr�sentant une an�mie moyenne � s�v�re souffrent de fatigue et d'un manque d'�nergie qui r�duit de mani�re dramatique leur productivit� et leur qualit� de vie. Une �tude r�cente r�alis�e � partir de donn�es de l'OMS a conclu que l'an�mie associ�e � la maternit� dans les pays les moins avanc�s pour la seule ann�e 2000 provoquerait une perte de productivit� f�minine � venir �valu�e � quelque 5 milliards de dollars US⁷.

Environ 10 % de femmes qui donnent naissance souffrent de septic�mie ou d'un empoisonnement du sang d� � une infection non trait�e pendant ou imm�diatement apr�s la naissance. La septic�mie peut r�sulter d'un travail prolong�, de soins inadapt�s, de pratiques sanitaires m�diocres lors de l'accouchement ou enfin d'un avortement � risque.

Les femmes qui survivent � l'infection initiale sont susceptibles de d�velopper une infection g�nitale haute, qui se propage aux trompes de Fallope et aux ovaires. Faute de traitement, ces infections g�nitales hautes (ou syndromes inflammatoires pelviens) peuvent entra�ner des douleurs chroniques dans la r�gion pelvienne et affecter les vies de ces femmes de mani�re permanente. Les infections g�nitales hautes peuvent �galement causer des l�sions sur les organes reproductifs, mettant les femmes en danger de grossesse extra-ut�rine (�tat qui met en danger la vie de la patiente, l'�uf s'�tant avanc� par exemple dans une trompe de Fallope) ou la st�rilit�.

Outre la souffrance physique li�e � ces maladies, les femmes qui deviennent st�riles subissent un traumatisme �motionnel et dans certains cas des abandons ou des abus de la part de leurs conjoints.

Les complications du travail (qui concernent environ 6 % des naissances vivantes) interviennent lorsque le f�tus ne peut pas traverser le bassin de la m�re. Les tr�s jeunes m�res n'ayant pas atteint une taille adulte sont tout particuli�rement � risque⁸. Faute de pouvoir b�n�ficier d'un accouchement par c�sarienne, la femme peut subir un travail dans des souffrances atroces qui durent des jours, voire une semaine. Elle est par la suite susceptible de souffrir d'incontinence chronique, ou dans les cas les plus graves, d'une rupture de l'ut�rus ou d'une fistule (voir encadr� 1) avec perte probable de l'enfant⁹.

Certaines femmes souffrent de prolapsus (ou "descente d'organes") apr�s avoir port� plusieurs enfants. Il y a prolapsus lorsque le vagin ou l'ut�rus (ou les deux) descendent en dessous de leurs positions normales en raison des �tirements r�p�t�s et des dommages subis par les muscles qui supportent ces organes. Cet �tat est extr�mement inconfortable, surtout chez des femmes qui font ordinairement leur travail en position accroupie. Le prolapsus g�nital peut �galement induire des douleurs dorsales, des probl�mes urinaires, des douleurs lors des rapports sexuels, ainsi que des complications lors de grossesses ult�rieures¹⁰. Les femmes qui subissent ce type de l�sion en rendent rarement compte parce qu'elles pensent qu'il s'agit l� d'une cons�quence normale de la grossesse.

Les complications du travail ou la prolongation de celui-ci peuvent �galement donner lieu � des infections post-partum graves, ainsi qu'� un risque accru d'infections g�nitales hautes, de st�rilit�, de l�sions neurologiques (dommages au syst�me nerveux), y compris un �tat connu sous le nom de "pied tombant", rendant la marche difficile.

Environ 6 % des femmes qui donnent naissance � un enfant d�veloppent une hypertension li�e � la grossesse, avec notamment une affection dangereuse dite pr�-�clampsie (ou "n�phropathie gravidique") caract�ris�e par une hypertension art�rielle, une tum�faction ou un gonflement, ainsi que par la pr�sence de prot�ines dans les urines. Si la pr�-�clampsie n'est pas rep�r�e et trait�e, elle peut donner lieu � des crises ou convulsions, stade auquel cette affection sera d�sign�e par le terme d'�clampsie. La bonne gestion d'une �clampsie exige l'intervention d'un praticien de sant� qualifi� capable d'apporter les soins opportuns tels que des m�dicaments anticonvulsivants, et d'acc�l�rer le processus de l'accouchement. L'hypertension li�e � la grossesse est une cause majeure de mortalit� li�e � la maternit�, qui peut �galement conduire � des probl�mes de sant� � long terme, comme par exemple une hypertension chronique, une insuffisance r�nale, ou des troubles du syst�me nerveux¹¹.

Les effets sur la sant� du nourrisson et de l'enfant

Les complications li�es � la grossesse qui menacent la survie des femmes sont �galement susceptibles d'�tre la cause de d�c�s et d'infirmit�s chez les nouveau-n�s. La vaste majorit� des quelque 8 millions de d�c�s p�rinataux (fausses couches tardives, morts f�tales tardives et d�c�s dans la premi�re semaine de la vie) qui se produisent chaque ann�e dans les pays moins avanc�s est associ�e � des probl�mes de sant� chez la m�re ou � une mauvaise gestion du travail et de l'accouchement¹². Par exemple, selon les estimations, les cas d'asphyxies dues � des complications du travail ou � un travail prolong� concernent environ 3 % des nouveau-n�s, avec pour cons�quence le d�c�s de la plupart de ces nourrissons, ou des dommages c�r�braux dans quelque 25 % des cas. En outre, les femmes souffrant de malnutrition ou d'infections au cours de leur grossesse sont plus susceptibles de donner naissance � des b�b�s ayant un poids insuffisant � la naissance (soit moins de 2,5 kg). Ces b�b�s trop menus � la naissance sont 20 � 30 fois plus susceptibles de d�c�der au cours de la premi�re semaine de vie que les enfants pr�sentant un poids normal, et ceux qui survivent sont plus � m�me d'�tre affect�s de handicaps tels qu'une infirmit� motrice c�r�brale et des troubles graves de l'apprentissage¹³.

Cons�quences pour les familles et les soci�t�s

Les handicaps de la m�re sont susceptibles d'avoir des cons�quences lourdes sur la famille et sur la communaut� au sens large, en raison des modifications impos�es aux responsabilit�s, aux revenus et aux d�penses du m�nage¹⁴.

• Le co�t du traitement m�dical de la m�re peut modifier les sch�mas de consommation des m�nages et r�duire les montants de leurs �conomies et de leurs investissements.
• La r�duction de la productivit� de la m�re peut constituer un frein aux rentr�es d'argent du m�nage, les enfants �tant d�s lors contraints d'entrer pr�matur�ment dans la vie active.
• Les enfants dont la m�re est malade sont fr�quemment victimes de malnutrition, de manque d'hygi�ne et d'une sant� m�diocre � mauvaise.
• Les enfants plus �g�s quittent fr�quemment l'�cole afin de pouvoir prendre en charge une partie des responsabilit�s de la m�re.
• Les membres de la famille sont susceptibles de subir des troubles psychologiques allant de la d�pression � un sentiment d'isolement.

Interventions pour am�liorer la sant� maternelle

Toutes les femmes enceintes, m�me en bonne sant�, sont confront�es � un risque de complications susceptibles de conduire � un d�c�s ou � des complications graves faute de soins ad�quats. Le type d'assistance destin� � sauver des vies de femmes permet �galement d'�viter des souffrances chez les femmes qui survivent, ainsi que chez leurs nouveau-n�s.

Les soins obst�triques de base incluent la capacit� � proc�der � des interventions chirurgicales, l'anesth�sie et les transfusions sanguines, le traitement des probl�mes d'an�mie et d'hypertension, ainsi que les soins sp�cialis�s pour les nouveau-n�s � risque. La pr�sence de professionnels de la sant� qualifi�s est indispensable pour dispenser ce type de soins, ainsi qu'un syst�me logistique de qualit� pour l'approvisionnement en fournitures m�dicales, un dispositif d'aiguillage vers des sp�cialistes et un encadrement de qualit�. Dans toute la mesure du possible, les familles et les communaut�s doivent mettre au point des plans pr�voyant sp�cifiquement le transport des femmes souffrant de complications graves jusqu'au centre m�dical le plus proche apte � dispenser les soins de base.

Les soins post�rieurs � un accouchement et � un avortement permettent de rep�rer et de g�rer divers types de probl�mes, dont les h�morragies, les infections et les l�sions de l'appareil g�nital survenant imm�diatement apr�s la d�livrance, les fausses couches ou les avortements � risque. Un accroissement des financements aux fins de formation et d'achat d'�quipements augmenterait �galement la disponibilit� de soins chirurgicaux r�parateurs de la fistule obst�trique.

La mise � disposition de contraceptifs peu on�reux et d'informations sur la planification familiale permet d'�viter les grossesses non d�sir�es et de r�duire l'exposition des femmes � des risques de sant� li�s � la grossesse et � l'accouchement. La planification familiale aide les femmes � retarder la maternit�, � espacer les naissances, � �viter les avortements pratiqu�s dans de mauvaises conditions sanitaires, et enfin � arr�ter de concevoir des enfants une fois que la famille a atteint les dimensions voulues.

L'OMS recommande que les femmes b�n�ficient d'au moins quatre visites pr�natales, d�s les trois premiers mois de la grossesse. L'organisation de visites m�dicales en temps opportun permet de d�pister et de traiter les MST, le paludisme et l'ankylostome, d'administrer des immunisations contre le t�tanos, ainsi que de rep�rer et de traiter les cas d'hypertension li�e � la grossesse. Ces visites sont �galement l'occasion pour les praticiens de sant� de dispenser aux femmes une formation � la di�t�tique et en mati�re de comportements sanitaires, ainsi que de leur remettre des compl�ments nutritionnels. Les prestataires de soins de sant� pr�natale doivent informer les femmes de l'importance de pr�parer leur accouchement avec un praticien sp�cialis� et qualifi�, des signes pr�curseurs de complications, ainsi que de l'importance de pr�voir des soins d'urgence.

Ces mesures de pr�vention pr�coce peuvent contribuer � favoriser le bon d�veloppement du bassin, r�duisant par-l� m�me les risques de complications lors de l'accouchement dont les cons�quences sont lourdes pour la sant�. Le traitement de la sous-alimentation chronique et les carences en oligo-�l�ments peut augmenter la r�sistance des femmes aux infections, � l'hypertension et � d'autres maladies intervenant au cours de la grossesse.

Avantages des interventions

Ces interventions pr�sentent dans leur ensemble des avantages substantiels, �tant donn� que la m�diocrit� des soins de sant� maternelle constitue un fardeau majeur pour la productivit� des femmes. Une analyse r�alis�e en Ouganda r�l�ve que la mise en �uvre d'un ensemble de mesures m�re-enfant (dont les composantes d�crites ci-dessus) � l'intention des quelque 1,2 millions d'Ougandaises qui donnent naissance tous les ans, permettrait de sauver plus de 12 000 vies de femmes et 60 000 enfants sur 10 ans. Plus de 250 000 cas d'infirmit�s chez des femmes seraient ainsi �galement �vit�s. Le gain qui en r�sulterait en termes de productivit� s'�l�verait � quelque 90 millions de dollars¹⁵.

Dans les configurations � faible revenu, la promotion de la sant� maternelle est donc tout aussi importante pour sortir les familles de la pauvret� que pour soulager leurs souffrances. Si les interventions destin�es � am�liorer la sant� maternelle sont bien connues, un certain d�faut d'engagement et de financement a entrav� leur mise en �uvre efficace. Compte tenu des �l�ments disponibles concernant les infirmit�s dues � la maternit�, les r�sultats positifs pouvant �tre obtenus en termes de diminution de la souffrance et d'am�lioration de la productivit� justifient plus que largement cet investissement.

1. Christopher Murray et Alan Lopez, �ds., Health dimensions of sex and reproduction, vol. 3, Global burden of disease and injury series (Boston : Harvard University Press, 1998) ; et Barton R. Burkhalter, "Consequences of unsafe motherhood in developing countries in 2000 : assumptions and estimates from the REDUCE model" (Bethesda, Maryland : University Research Corporation, non publi�).
2. Murray et Lopez, Health dimensions of sex and reproduction ; Burkhalter, "Consequences of unsafe motherhood in developing countries in 2000" ; et A. Prual et al., "Severe maternal morbidity from direct obstetric causes in West Africa : incidence and case fatality rates", Bulletin de l'Organisation mondiale de la Sant� 78, n� 5 (Gen�ve : OMS, 2000) : 593.
3. Hind A.S. Khattab, The silent endurance (Le Caire : UNICEF et Population Council, 1992) ; et Judith A. Fortney et Jason B. Smith, The base of the iceberg : prevalence and perceptions of maternal morbidity in four developing countries (Research Triangle Park, Caroline du Nord : Family Health International, 1996).
4. Murray et Lopez, �ds., Health dimensions of sex and reproduction : 280.
5. Murray et Lopez, �ds., Health dimensions of sex and reproduction : 170-74.
6. Amy Tsui et al., eds., Reproductive health in developing countries (Washington, DC : National Academy Press, 1997) : 120.
7. Burkhalter, "Consequences of unsafe motherhood in developing countries in 2000" : table 5.
8. Marquisa Lavelle Moerman, "Growth of the birth canal in adolescent girls", American Journal of Obstetrics and Gynecology 143, no. 5 (1982) : 528-32 ; et Justin C. Konje et Oladapo A. Ladipo, "Nutrition and obstructed labor", American Journal of Clinical Nutrition 72, no. 1 (2001) : 291S-97S.
9. Murray et Lopez, �ds., Health dimensions of sex and reproduction : 252-55.
10. Tsui et al., eds., Reproductive health in developing countries : 121-22.
11. Murray et Lopez, �ds., Health dimensions of sex and reproduction : 219-39.
12. Tsui et al., �ds., Reproductive health in developing countries : 122-23.
13. Tsui et al., �ds., Reproductive health in developing countries : 122-23.
14 National Research Council, The consequences of maternal morbidity and maternal mortality : report of a workshop (Washington, DC : National Academy Press, 2000) : 6, 17.
15. Barton R. Burkhalter, "Assumptions and estimates for the application of the REDUCE safe motherhood model in Uganda" (Bethesda, Maryland : University Research Corporation, analyse non publi�e pr�par�e pour le projet SARA, 2000).

Lori Ashford a pr�par� ce rapport en collaboration avec Elizabeth Ransom et Nancy Yinger du Population Reference Bureau. Nous adressons nos remerciements aux r�viseurs, dont les conseils techniques et les commentaires nous ont �t� tr�s pr�cieux. Mary Ellen Stanton, Michal Avni, Carolyn Curtis, Holly Fluty Dempsey et Lily Kak, du bureau pour la sant� mondiale (Bureau for Global Health) de l'Agence am�ricaine pour le d�veloppement international (U.S. Agency for International Development, USAID) ; Frank Anderson, University of Michigan ; Barton R. Burkhalter, University Research Corporation ; Boca Diallo, Mario Merialdi et Jos� Villar, OMS ; Marjorie Koblinsky, R�seaux ONG ; et Harshad Sanghvi, JHPIEGO.

Ce travail a b�n�fici� d'un financement de la part de USAID dans le cadre du projet MEASURE Communication (HRN-A-00-98-000001-00).

La fistule obst�trique (ouverture anormale entre le vagin et la vessie ou entre celui-l� et le rectum, ou les deux), est due � une pression extr�me et � des l�sions subies par les tissus lors d'un travail prolong� ou de complications, lorsque le b�b� tente de traverser la fili�re pelvig�nitale de la m�re. S'il est impossible de pratiquer une c�sarienne pour mettre fin � cette �preuve, le b�b� est g�n�ralement mort-n� et une fistule se forme, permettant le passage incontr�l� de l'urine et des mati�res f�cales dans le vagin.

L'isolement social aggrave la douleur. Les femmes qui souffrent d'une fistule ont non seulement perdu leur b�b� (dans la plupart des cas), mais elles souffrent �galement d'�coulements permanents de l'urine et de mati�res f�cales entra�nant une odeur f�tide. Ces femmes �prouvent g�n�ralement un sentiment de honte et de disgr�ce. Elles sont souvent abandonn�es par leurs maris et coup�es de leurs familles, de leurs amis et de leurs activit�s quotidiennes, d'o� une existence de mis�re.

Les jeunes et les pauvres sont affect�es de mani�re disproportionn�e. Les plus � risque sont les plus jeunes et les femmes qui accouchent pour la premi�re fois ; celles dont la croissance a �t� affect�e par la malnutrition ou par des maladies infantiles ; les femmes en milieu rural, et enfin celles qui font appel � des soins traditionnels et accouchent � domicile. On estime que quelque 2 millions de femmes (essentiellement en Afrique et dans le sous-continent indien) souffrent de fistule. Chaque ann�e, 50 000 � 100 000 femmes de plus sont affect�es, la plupart ayant moins de 20 ans.

Les traitements existent mais sont fr�quemment inaccessibles. La fistule peut faire l'objet d'une intervention de chirurgie r�paratrice, mais uniquement aupr�s de chirurgiens tr�s qualifi�s et lorsque des soins postop�ratoires de qualit� peuvent �tre dispens�s. Il n'existe que deux centres sp�cialis�s dans le traitement de la fistule en Afrique : l'un � Addis Abbeba, en �thiopie, et l'autre � Jos, au nord du Nigeria. L'op�ration co�te environ 150 dollars US, soit un montant bien au-del� des moyens de la plupart des femmes concern�es.

Source : Fonds des Nations Unies pour la population, "Preventing fistulae and other disability", (www.unfpa.org/mothers/disability.htm, consult� en ligne le 28 janvier 2002).