�chec dans la poursuite des objectifs de nutrition des tr�s jeunes enfants au Cambodge

par le D�partement de la planification et de l'information en mati�re de sant�, le minist�re de la Sant�, l'Association cambodgienne pour la sant� de la reproduction et le PRB

(Janvier 2003) Selon la Banque mondiale, plus de la moiti� de la mortalit� infantile des pays en d�veloppement peut �tre li�e � la malnutrition¹. Des tous premiers stades du d�veloppement du f�tus � l'adolescence, une alimentation et une nutrition de qualit� sont deux �l�ments essentiels � la survie, � la croissance physique, au d�veloppement mental, � la productivit�, � la sant� et au bien-�tre. Une bonne nutrition renforce la r�sistance des enfants aux maladies et leur permet de tirer pleinement parti des opportunit�s sociales et �ducatives qui leur sont offertes, jetant ainsi les bases d'une vie adulte saine et productive.

Selon l'Enqu�te d�mographique et de sant� (EDS) 2000 pour le Cambodge, environ la moiti� des enfants cambodgiens (45 %) de moins de 5 ans souffrent de malnutrition². Le manque de nourriture n'est pas la seule cause de malnutrition. Il existe un certain nombre de mauvaises pratiques alimentaires, et l'allaitement inad�quat, des aliments inappropri�s et en quantit� insuffisante sont autant de facteurs qui y contribuent. Les infections � une diarrh�e fr�quente ou persistante, la pneumonie et le paludisme � minent �galement la sant� nutritionnelle des enfants. Au Cambodge, les interventions ayant pour objet d'am�liorer la nutrition doivent mettre l'accent sur une alimentation saine des nourrissons et des jeunes enfants et sur la pr�vention et la gestion de la malnutrition et des carences en micronutriments.

Premi�re �tape importante : l'allaitement

Une bonne nutrition commence d�s les premiers moments de la vie. L'allaitement est l'une des interventions les plus efficaces pour garantir la sant� des enfants : il assure l'apport de nutriments, de chaleur et d'une protection immunologique au nourrisson ; il renforce les liens affectifs entre la m�re et l'enfant ; et il r�duit les risques d'h�morragie post partum pour la m�re. L'Organisation mondiale de la Sant� (OMS) recommande que les nourrissons soient nourris au sein par leur m�re dans l'heure suivant leur naissance et au moins toutes les trois heures³.

Au Cambodge, 11 % seulement des nouveau-n�s sont nourris au sein dans l'heure suivant leur naissance, et environ un sur quatre pendant le premier jour de leur existence. Par suite, la majorit� des nourrissons cambodgiens ne b�n�ficient pas des avantages immunisants du colostrum. Les m�res qui accouchent dans une installation m�dicale sont l�g�rement plus susceptibles de commencer � allaiter leur enfant dans l'heure suivant la naissance. Cependant l'allaitement commence g�n�ralement dans les 24 heures pour seulement un b�b� sur trois n�s dans une installation m�dicale (voir la figure 1)⁴.

Allaitement exclusif au sein pendant les six premiers mois de la vie

L'allaitement au sein reste la meilleure mani�re de satisfaire les besoins nutritionnels des nouveau-n�s. L'OMS recommande un allaitement exclusif � c'est � dire une stricte alimentation au lait maternel sans autre aliment ou boisson (y compris l'eau) � pendant les six premiers mois de la vie d'un enfant. En effet, un allaitement exclusif limite l'exposition aux pathog�nes, r�duit les risques d'infection pour les nourrissons (en particulier les maladies diarrh�iques) et fournit au b�b� tous les nutriments dont il a besoin. Le Programme commun des Nations Unies sur le VIH/SIDA (ONUSIDA) recommande �galement un allaitement exclusif pour �viter la transmission du VIH de la m�re � l'enfant dans les pays en d�veloppement o� les taux de mortalit� infantile sont �lev�s. S'il est vrai que le VIH peut �tre transmis par le lait maternel, une alimentation exclusive au lait maternel r�duit le risque et les avantages fournis en terme de protection contre les autres infections d�passent les risques associ�s � une alimentation non limit�e au lait maternel⁵.

Onze pour cent seulement des enfants cambodgiens re�oivent une alimentation exclusive au lait maternel (voir la figure 2). L'introduction d'autres liquides dont l'eau, les jus de fruit et les formules se produit plus t�t que l'�ge recommand� de 6 mois. Et 82 % des enfants de moins de deux mois qui sont allait�s consomment �galement d'autres liquides : la majorit� d'entre eux (70 %) boivent de l'eau en plus du lait maternel⁶.

L'OMS recommande de commencer � donner des aliments solides aux enfants � partir de l'�ge de 6 mois, car � partir de cet �ge le lait maternel n'est plus suffisant pour promouvoir la croissance optimale de l'enfant. Il a �galement �t� �tabli qu'un sevrage rapide apr�s alimentation exclusive au lait maternel r�duit le risque de la transmission du VIH d'une m�re infect�e � son enfant⁷. La transition de l'alimentation exclusive au lait maternel � la consommation d'aliments compl�mentaires tels que les c�r�ales et les aliments solides ou semi-solides est une p�riode d�licate. C'est � ce stade bien souvent que commence la malnutrition pour de nombreux enfants, ce qui contribue de mani�re significative � la pr�valence de la malnutrition chez 40 % des enfants de moins de 5 ans. Au Cambodge, pr�s d'un tiers des nourrissons de moins de six mois nourris au lait maternel re�oivent �galement des c�r�ales et d'autres aliments solides et semi-solides. Le sevrage se fait plus rapidement entre 6 et 7 mois � plus des deux tiers des enfants re�oivent d'autres aliments � partir de cet �ge⁸.

�tat nutritionnel des jeunes enfants

La sant� exige que soient satisfaits les besoins caloriques et nutritionnels de l'organisme. Toute r�duction prolong�e de la quantit� de calories ou de nutriments en de�� des besoins des enfants peut entraver leur croissance physique et leur d�veloppement psychologique.

Pr�s de la moiti� des enfants de moins de 5 ans (45 %) sont d'une taille inf�rieure � la moyenne en raison d'insuffisances alimentaires et de maladies prolong�es. Quinze pour cent des enfants sont trop minces pour leur taille, ce qui est le r�sultat de r�centes pertes s�rieuses de poids, souvent � cause de carences alimentaires ou de maladies graves (voir la figure 3)⁹. Les enfants mal nourris pr�sentent moins de r�sistance � l'infection et sont plus susceptibles de tomber malades et de mourir de maladies infantiles communes telles que les maladies diarrh�iques et les infections respiratoires. Pour ceux qui survivent, les maladies fr�quentes risquent d'affaiblir leur �tat nutritionnel et de les plonger dans un cercle vicieux de maladies r�currentes, de croissance interrompue et de r�duction des facilit�s d'assimilation.

An�mie L'an�mie due � un manque de fer est un autre indicateur d'une carence nutritionnelle g�n�ralis�e. L'an�mie due � une carence en fer peut �tre le r�sultat d'une insuffisance de fer dans l'alimentation, d'une absorption inad�quate du fer dans les aliments, du paludisme ou d'une infection parasitaire. Chez les enfants, ce type d'an�mie peut affecter les performances mentales, la coordination, les aptitudes linguistiques et les r�sultats scolaires. Les enfants an�miques sont plus susceptibles de contracter des maladies en raison de troubles du syst�me immunitaire et de faibles niveaux d'�nergie et de productivit�. La figure 4 indique la pr�valence de l'an�mie chez les petits Cambodgiens de moins de 5 ans.

Vitamine A La vitamine A est un oligo�l�ment essentiel pour le fonctionnement normal des yeux, la croissance et le d�veloppement, la capacit� de lutte contre la maladie, et la reproduction. Les carences en vitamine A, qui touchent quelque 100 millions de jeunes enfants du monde, sont les principales responsables de la c�cit� chez les enfants des pays en d�veloppement. M�me une l�g�re insuffisance peut affecter le syst�me immunitaire d'un jeune enfant, ce qui r�duit sa r�sistance � diverses maladies telles que le paludisme et la diarrh�e. Pour les enfants souffrant de carences en vitamine A, le risque de mourir de maladies infantiles est de 25 % plus important que pour ceux dont la consommation de ce micronutriment est suffisante.

L'EDS pour le Cambodge n'a pas effectu� une �valuation directe de l'importance des carences en vitamine A, mais elle a calcul� le pourcentage d'enfants de moins de 5 ans ayant re�u des aliments riches en vitamine A dans les sept jours ayant pr�c�d� l'enqu�te. Plus des trois quarts des enfants de moins de 5 ans (76 %) avaient consomm� des aliments riches en vitamine A (comme par exemple du potiron, des patates douces rouges ou jaunes ou des courges, des l�gumes � feuilles alimentaires, des fruits tels que les mangues, les papayes et les jacquiers et des sources de prot�ines telles que de la volaille, du poisson, des crustac�s ou des �ufs)¹¹. Il est n�cessaire de r�aliser rapidement une �valuation plus approfondie de la pr�valence des carences en vitamine A dans l'ensemble du Cambodge et d'intensifier les efforts actuels de distribution de g�lules de vitamine A � forte dose pour lutter contre ces carences¹².

Implications en mati�re politique

L'allaitement et les modalit�s d'alimentation compl�mentaire sont des facteurs permettant de pr�dire la nutrition des nourrissons et des enfants, leur sant� et leur survie. Selon les donn�es de l'enqu�te, les pratiques li�es � l'allaitement au Cambodge sont nettement inf�rieures aux recommandations internationales. Il est n�cessaire d'inclure une formation � l'allaitement et � l'alimentation dans le cadre des soins maternels et des efforts de pr�vention de la transmission du VIH de la m�re � l'enfant, dans le cadre d'interventions communautaires renforc�es pour les changements de comportement et avec le soutien de groupes au niveau national.

Tout investissement dans la nutrition infantile pr�sente des avantages socio-�conomiques � court et � long termes, dont une r�duction des co�ts m�dicaux sur l'ensemble de la dur�e de vie, une am�lioration des performances scolaires, un renforcement des capacit�s intellectuelles et une am�lioration de la productivit� adulte. Les cons�quences de la sous-alimentation se font sentir pendant l'�ge adulte. La satisfaction des besoins alimentaires de la population cambodgienne, jeune et en pleine croissance, est essentielle pour le maintien de son bien-�tre et de son d�veloppement psychologique, physique et social.

1. Association pour le d�veloppement international de la Banque mondiale (IDA), IDA : Providing for a healthier population, consult� en ligne le 1er ao�t 2002 � l'adresse suivante : www.worldbank.org/ida/
   idahnp.htm.
2. National Institute of Statistics (NIS), Direction g�n�rale de la sant� [Cambodge] et ORC Macro, Enqu�te d�mographique et de sant� (EDS) 2000 pour le Cambodge (Phnom Penh, Cambodge, et Calverton, Maryland : NIS - Direction g�n�rale de la sant� et ORC Macro, 2001) : 174.
3. Organisation mondiale de la Sant� (OMS), Nutrition and infant feeding, consult� en ligne le 3 ao�t 2002 � l'adresse suivante : www.who.int/
   child-adolescent-health/NUTRITION/infant_exclusive.htm.
4. NIS - Direction g�n�rale de la sant� et ORC Macro, Enqu�te d�mographique et de sant� (EDS) 2000 pour le Cambodge : 164.
5. Programme commun des Nations Unies sur le VIH/SIDA (ONUSIDA), Rapport sur l'�pid�mie mondiale du SIDA (Gen�ve : ONUSIDA, 2002).
6. NIS - Direction g�n�rale de la sant� et ORC Macro, Enqu�te d�mographique et de sant� (EDS) 2000 pour le Cambodge : 166.
7. ONUSIDA, Rapport sur l'�pid�mie mondiale de SIDA.
8. NIS - Direction g�n�rale de la sant� et ORC Macro, Enqu�te d�mographique et de sant� (EDS) 2000 pour le Cambodge : 166.
9. NIS - Direction g�n�rale de la sant� et ORC Macro, Enqu�te d�mographique et de sant� (EDS) 2000 pour le Cambodge : 174.
10. NIS Direction g�n�rale de la sant� et ORC Macro, Enqu�te d�mographique et de sant� (EDS) 2000 pour le Cambodge : 179.
11. NIS - Direction g�n�rale de la sant� et ORC Macro, Enqu�te d�mographique et de sant� (EDS) 2000 pour le Cambodge : 185.
12. Helen Keller International (HKI), "Vitamin A capsule distribution after the NID � lessons learned", Cambodia Helen Keller International Nutrition Bulletin 1, n^o 2 (janvier 2000).

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