Le pr�servatif f�minin : option de protection des IST sous contr�le f�minin

par Heidi Brown

(Mars 2003) Bien que les femmes repr�sentent presque la moiti� de toutes les personnes infect�es au VIH � l'�chelle mondiale et 58 % en Afrique subsaharienne¹, leurs options sont limit�es pour se prot�ger de l'infection. Les femmes sont, pour des raisons biologiques, plus vuln�rables � la transmission par un partenaire infect� que ne le sont les hommes². El�ment plus important, pour des raisons d'exclusion �conomique, sociale et culturelle, les strat�gies actuelles de pr�vention du VIH, � savoir l'abstinence, la monogamie, le recours au pr�servatif, la limitation des partenaires et le traitement des infections sexuellement transmissibles, ne sont pas r�alistes pour un grand nombre de femmes puisqu'elles ne sont souvent pas en mesure de n�gocier avec leur partenaire des relations sexuelles sans risque³. Il s'av�re donc urgent de trouver des strat�gies de pr�vention du VIH que les femmes puissent mieux contr�ler. Le pr�servatif f�minin est une m�thode efficace et relativement bien accept�e par les femmes, mais son utilit� est limit�e par son co�t, les attitudes n�gatives des hommes, ses propri�t�s contraceptives et des consid�rations d'utilisation pratique.

Le pr�servatif f�minin est une enveloppe de protection en polyur�thane comprenant un anneau flexible � chaque extr�mit�. L'un des anneaux couvre le col de l'ut�rus comme un diaphragme ; l'autre anneau reste � l'ext�rieur, couvrant partiellement les l�vres vaginales. Plus de 70 pays ont approuv� son utilisation⁴, notamment les �tats-Unis en 1993⁵, le Zimbabwe en 1996⁶, et le Ghana en 2000⁷.

Qualit� et efficacit� du pr�servatif f�minin

Acclam�e comme la premi�re m�thode de contraception f�minine pr�venant la transmission des infections sexuellement transmissibles (IST), l'utilisation de ce pr�servatif f�minin a �t� soutenue d�s le d�but malgr� un taux de grossesse relativement �lev� parmi les utilisatrices et des donn�es limit�es sur son efficacit� v�ritable pour emp�cher la transmission des IST⁸. Cependant, les preuves de son efficacit� ont depuis �t� �tay�es.

En tant que contraceptif, le pr�servatif f�minin est tout � fait comparable aux autres m�thodes � adjuvant. D'apr�s les r�sultats d'une �tude chinoise qui comparait la qualit� contraceptive du pr�servatif f�minin et du pr�servatif masculin, les taux de grossesse sont comparables (1,06 et 1,69 grossesse sur 100 femmes respectivement, sur une p�riode de six mois). N�anmoins, les taux d'interruption �taient plus �lev�s pour le pr�servatif f�minin que pour le pr�servatif masculin⁹. Avec l'utilisation parfaite du pr�servatif f�minin, les taux de grossesse �taient de 2,6 aux �tats-Unis et de 9,5 en Am�rique latine. Ces r�sultats sont du m�me ordre que ceux des autres m�thodes � adjuvant¹⁰. D'autres preuves recueillies aux �tats-Unis portent � croire que l'efficacit� anticonceptionnelle du pr�servatif f�minin dans des conditions d'utilisation normales est comparable � celle du diaphragme, de l'�ponge et de la cape cervicale¹¹.

Il semble que l'efficacit� du pr�servatif f�minin pour pr�venir la transmission des IST d�pende des niveaux existants d'utilisation du pr�servatif masculin dans le groupe de population consid�r� et de la volont� des individus composant ce groupe � avoir recours au pr�servatif f�minin. D'apr�s une �tude r�alis�e aux �tats-Unis, le pr�servatif f�minin prot�geait efficacement les femmes contre l'infection vaginale r�currente par trichomonas¹². Dans le m�me temps, l'introduction du pr�servatif f�minin chez les femmes travaillant dans des plantations au Kenya n'a pas r�duit les taux de gonorrh�e cervicale, de chlamydia et d'infection vaginale par trichomonas par rapport aux r�sultats obtenus avec la promotion uniquement du pr�servatif masculin¹³. Dans ce groupe de population, le recours aux pr�servatifs masculin et f�minin �tait entrav� par les objections des partenaires masculins, leur m�fiance � l'�gard de l'�tude et des moyens contraceptifs, ainsi que le pr�jug� des prestataires de services de sant� � l'�gard des pr�servatifs¹⁴. Par contre, une r�duction de 24 % a �t� observ�e dans les taux de nouvelles IST parmi les groupes de travailleuses du sexe tha�landaises � qui il avait �t� donn� le choix d'avoir recours soit au pr�servatif masculin soit au pr�servatif f�minin, par rapport aux groupes qui avaient re�u uniquement le pr�servatif masculin¹⁵.

Acceptabilit� et utilisation

De nombreuses �tudes ont �t� r�alis�es sur le recours au pr�servatif f�minin dans les pays en d�veloppement. Bon nombre de ces �tudes s'adressaient aux travailleuses du sexe qui acceptent en g�n�ral le pr�servatif f�minin plus rapidement que les autres femmes¹⁶. La plupart des �tudes r�v�laient des taux d'acceptabilit� �lev�s ou moyens chez les travailleuses du sexe, notamment en Chine¹⁷, au Costa Rica¹⁸, en C�te d'Ivoire¹⁹, en Tha�lande²⁰ et au Zimbabwe²¹. Mais ces �tudes r�v�laient aussi un certain nombre d'obstacles � l'utilisation du pr�servatif f�minin, en particulier la m�fiance des clientes � l'�gard des m�thodes qu'elles connaissent mal, leur inconv�nient, leur difficult� d'insertion, l'inconfort ou la douleur caus� par l'anneau int�rieur et, enfin, les d�mangeaisons.

Si bon nombre de ces femmes ont d�clar� qu'elles aimaient le pr�servatif f�minin et qu'elles le recommanderaient � d'autres, elles pr�f�raient toutefois avoir recours au pr�servatif masculin pour le sexe commercial²². Ceci donne � penser que le pr�servatif f�minin pourrait �tre une m�thode de r�serve utile pour les travailleuses du sexe lorsque les hommes refusent d'employer des pr�servatifs masculins.

Des �tudes conduites aupr�s de femmes et de couples h�t�rosexuels en Chine²³, au Kenya²⁴, en Afrique du Sud²⁵ et en Zambie²⁶ ont aussi d�gag� des taux d'acceptabilit� relativement �lev�s. Les utilisatrices surmontaient souvent les probl�mes initiaux li�s au pr�servatif f�minin apr�s plusieurs utilisations. En effet, des femmes au Kenya, et des individus des deux sexes en Chine ont trouv� que le pr�servatif f�minin rendait les rapports sexuels agr�ables. Cependant, une certaine opposition � son utilisation a �t� observ�e pour diverses raisons, en particulier en Afrique du Sud²⁷. Les raisons mentionn�es �taient l'apparence, les difficult�s li�es � son utilisation, la r�sistance des partenaires masculins, l'exc�s de lubrification qui rendait les doigts gras, la trop grande taille du pr�servatif, le cas �ch�ant, et la r�duction de la sensation de plaisir.

Les femmes qui ont l'exp�rience du pr�servatif masculin ou qui ont re�u une formation plus compl�te sur l'utilisation du pr�servatif f�minin trouvent en g�n�ral que ce dernier est plus facile d'emploi. Il se d�gage de recherches effectu�es en Zambie que l'adjonction du pr�servatif f�minin � la liste des m�thodes � adjuvant conseill�es pourrait r�duire la pratique de rapports non prot�g�s chez les couples qui sont expos�s � un risque �lev� d'infection au VIH²⁸.

Strat�gies de commercialisation

La commercialisation sociale a �t� largement pratiqu�e pour promouvoir le recours au pr�servatif masculin dans les pays en d�veloppement. Cette strat�gie s'applique maintenant au pr�servatif f�minin. Une campagne de commercialisation massive du pr�servatif f�minin qui a eu lieu � Lusaka, en Zambie, a sensibilis� les populations � cette m�thode, mais son emploi demeure toujours bien inf�rieur � celui du pr�servatif masculin. Le pr�servatif f�minin sera probablement la m�thode la plus importante chez les personnes qui ne sont pas en mesure ou ne sont pas d�sireuses d'utiliser le pr�servatif masculin²⁹.

Le co�t plus �lev� du pr�servatif f�minin fait qu'il est r�utilis�

Un des principaux obstacles � l'utilisation g�n�rale du pr�servatif f�minin est son co�t. Le pr�servatif f�minin revient environ 20 fois plus cher � produire que le pr�servatif masculin³⁰. Il est toutefois possible de r�utiliser un pr�servatif f�minin s'il est correctement nettoy� et lubrifi� � nouveau apr�s chaque usage. Au Zimbabwe, on constate que les femmes, en particulier les travailleuses du sexe, agissent de la sorte par n�cessit� �conomique³¹. Une part de la recherche syst�matique sur la r�utilisation du pr�servatif provient de l'Afrique du Sud. D'apr�s une �tude r�alis�e aupr�s de 150 femmes de Johannesburg, 83 % d'entre elles �taient dispos�es � r�utiliser le pr�servatif f�minin. Elles trouvaient que les dispositions n�cessaires pour sa r�utilisation �taient faciles et acceptables³². Des donn�es provenant d'�tudes am�ricaines portent � croire que l'int�grit� de l'enveloppe de protection demeure intacte apr�s un seul emploi et nettoyage³³. Si des tests de laboratoire effectu�s en Afrique du Sud ont r�v�l� qu'un cycle de dix nettoyages, s�chages et lubrifications du pr�servatif f�minin alt�rait dans une certaine mesure l'enveloppe de protection pour certains modes de lavage³⁴, une �tude sud-africaine, qui basait son �valuation sur les normes minimales �tablies par l'Administration des produits alimentaires et pharmaceutiques des �tats-Unis pour les nouveaux pr�servatifs f�minins, n'a d�tect� aucune d�t�rioration apr�s huit emplois³⁵.

L'Organisation mondiale de la Sant� (OMS) a tenu deux consultations d'experts sur la r�utilisation du pr�servatif f�minin compte tenu du fait que, dans les pays en d�veloppement, c'est une pratique d�j� courante³⁶. Bien que l'OMS continue de recommander l'emploi d'un nouveau pr�servatif f�minin pour chaque acte sexuel, elle a r�dig� un projet de protocole pour la manipulation sans risque du pr�servatif f�minin et les dispositions de r�utilisation � prendre afin de minimiser les dangers.

Probl�mes et perspectives d'avenir

Dans le cadre d'une �tude visant � �valuer l'efficacit� par rapport au co�t du pr�servatif f�minin pour emp�cher la transmission du VIH et autres IST en Afrique subsaharienne, des chercheurs ont mod�lis� l'impact d'un programme de distribution de pr�servatifs f�minins aux travailleuses du sexe de la province de Mpumulanga, en Afrique du Sud. Les chercheurs ont estim� le nombre de cas d'infection au VIH, de syphilis et de gonorrh�e qui pourraient �tre �vit�s par le recours au pr�servatif f�minin. L'�tude, qui a aussi examin� les co�ts annexes et l'utilisation des deux types de pr�servatif, concluait que des programmes bien con�us de distribution du pr�servatif f�minin seraient probablement fort �conomiques³⁷. D'autres recherches ont fait valoir l'importance de prendre en compte les sources de r�sistance chez les prestataires de soins de sant� reproductive et de mieux les former � apprendre aux femmes comment appliquer des strat�gies de n�gociation sur le recours au pr�servatif f�minin et comment s'en servir³⁸.

Cependant, le pr�servatif f�minin n'est pas d�pourvu de probl�mes. D'apr�s une s�rie d'�tudes effectu�es dans le sud-ouest de l'Ouganda, bien que les femmes aiment les produits vaginaux parce qu'elles ont l'impression de mieux pouvoir contr�ler leur sant� sexuelle et reproductive, leur utilisation n�cessite souvent une certaine part de n�gociation avec leurs partenaires masculins³⁹. Aussi, les hommes �prouvent parfois des sentiments ambivalents sur le contr�le f�minin de ces produits⁴⁰. Si le pr�servatif f�minin est consid�r� comme une am�lioration par rapport au pr�servatif masculin, sa valeur est limit�e par la n�cessit� d'entente de la part des deux partenaires d'y avoir recours avant d'entamer leur rapport. Il est donc manifestement n�cessaire de trouver un produit vaginal qui prot�ge les femmes contre le VIH et autres IST et qui puisse �tre utilis� � l'insu du partenaire sexuel masculin. Etant donn� qu'ils ont aussi une fonction anticonceptionnelle, les pr�servatifs masculin et f�minin posent un probl�me pour les couples qui veulent avoir des enfants⁴¹.

Ces questions stimulent les efforts pour produire des microbicides vaginaux � y compris des microbicides sans effet contraceptif � qui r�duisent les risques de contracter le VIH et autres IST. Le pr�servatif f�minin, qui est le premier produit � la disposition des femmes qui serve de protection contre les IST, est un outil important de toute trousse compl�te de pr�vention du VIH. N�anmoins, son imperfection fait ressortir le besoin de trouver une m�thode que les femmes puissent utiliser sans la connaissance et le consentement des hommes. Le d�veloppement d'un microbicide vaginal bon march�, efficace et sans risque exercerait une incidence marqu�e sur la vie des femmes, 1,2 million de femmes ayant �t� emport�es par le SIDA au cours de l'an dernier⁴².

Heidi Brown est sp�cialiste des communications sur la sant� et r�dactrice free-lance en mati�re de sant� internationale.

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