La propagation du VIH se ralentit au Cambodge

par le D�partement de la planification et de l'information en mati�re de sant�, le minist�re de la Sant�, l'Association cambodgienne pour la sant� de la reproduction et le PRB

(Mars 2003) En vingt ans seulement, le VIH/SIDA est devenu l'�pid�mie la plus destructrice que le monde connaisse. Quarante millions de personnes, r�pandues partout dans le monde, vivent avec le VIH/SIDA et des millions d'autres individus, familles, enfants et communaut�s affect�s par le VIH/SIDA se heurtent � des d�fis multiples¹. N�anmoins, si de nombreux pays continuent d'enregistrer des taux croissants de pr�valence du VIH, cette infection semble ralentir au Cambodge.

Depuis la d�tection de son premier cas d'infection au VIH, en 1991, le Cambodge connaissait une croissance rapide de ses taux d'incidence et de pr�valence du VIH/SIDA. Le VIH est l'�pid�mie qui se propage le plus rapidement en Asie. Mais, depuis 1997, il semble que l'adoption de fermes mesures politiques et la r�action du public aient favoris� un ralentissement de cette �pid�mie chez les populations � risque. Une approche � facettes multiples, notamment un programme d'utilisation du pr�servatif � 100 pour 100 et des mesures pour �liminer la stigmatisation et r�duire la vuln�rabilit� des individus, a am�lior� la connaissance sur le VIH/SIDA et accru l'adoption de comportements sans danger, ce qui s'est traduit par une r�duction des taux d'infection. Dans l'ensemble, l'estimation de la pr�valence nationale du VIH chez la population �g�e de 15 � 49 ans est tomb�e de 3,3 % en 1998 � 2,6 % en 2002. Cette estimation repose sur des donn�es annuelles recueillies par le syst�me de surveillance national aupr�s des travailleuses du sexe, des agents de police, des malades de la tuberculose, des donneurs de sang et des clientes des dispensaires de soins pr�natals. La baisse la plus marqu�e a �t� enregistr�e chez les travailleuses du sexe directement impliqu�es (au niveau des maisons de prostitution), chez lesquelles le taux de pr�valence brut du VIH, qui �tait de 42,6 % en 1998, est tomb� � 28,8 % en 2002. Une r�duction moins marqu�e de la pr�valence du VIH a �t� enregistr�e chez les femmes enceintes, o� le taux, qui �tait de 3,2 % en 1997, se situait � 2,8 % en 2002². Malgr� ces nouvelles prometteuses, la poursuite d'un soutien vigilant s'av�re n�cessaire pour continuer sur cette lanc�e et pr�server les changements positifs r�alis�s.

Les populations qui adoptent des comportements � risque �lev�

Le VIH peut se transmettre d'une personne � une autre par des relations sexuelles non prot�g�es, par des transfusions de sang contamin� ou par l'utilisation de mat�riel d'injection non st�rilis�, et d'une m�re infect�e � son enfant pendant la grossesse, pendant le travail ou pendant l'allaitement. Au Cambodge, le mode le plus courant de transmission du VIH est par le contact sexuel, principalement par le sexe h�t�rosexuel. Bien que l'�pid�mie ait �t� principalement concentr�e dans les groupes qui adoptent des comportements � risque �lev�, notamment les travailleuses du sexe et leurs clients, les agents de police et le personnel militaire, l'�pid�mie du Cambodge est d�sormais consid�r�e comme une �pid�mie g�n�rale, le VIH se propageant des ces individus � risque � leurs �poux et partenaires.

Le sexe commercial est la conduite de rapports sexuels pour de l'argent ou d'autres faveurs. Au Cambodge, le sexe commercial peut �tre observ� chez les travailleuses du sexe directement impliqu�es et les travailleuses du sexe indirectement impliqu�es (au niveau des bars, des salons de massage ou des bars karaok�). D'apr�s l'Enqu�te des postes sentinelles de surveillance du VIH (HSS), r�alis�e en 2002, si le VIH a recul� chez les travailleuses du sexe, les taux de VIH demeurent relativement �lev�s � 29 % chez les travailleuses du sexe directement impliqu�es et 15 % chez les travailleuses indirectement impliqu�es³.

Les agents de police et le personnel militaire sont un autre groupe qui est engag� dans des activit�s � risque �lev� : ils travaillent souvent loin de leur femme et de leur famille et fr�quentent des travailleuses du sexe. En 1999, pr�s de 10 % des agents de police du Cambodge ont indiqu� qu'ils avaient eu recours au sexe commercial non prot�g� pendant le mois pr�c�dant l'Enqu�te des postes sentinelles de surveillance des comportements (BSS). Parmi le personnel militaire, 30 % n'avaient pas r�guli�rement employ� de pr�servatif dans leurs rapports avec les travailleuses du sexe pendant les trois mois pr�c�dant l'enqu�te⁴.

In 1999, 43 % des hommes mari�s habitant en milieu rural et 27 % de ceux habitant en milieu urbain ont signal� qu'ils avaient eu recours au sexe commercial sans utiliser de pr�servatif⁵. Cette grosse proportion de sexe commercial non prot�g� favorise l'�pid�mie entre travailleuses du sexe et clients, entre travailleuses du sexe et partenaires sexuels non commerciaux ou �poux, ainsi qu'entre clients et partenaires ou �poux. Si les femmes en �ge de procr�er sont infect�es, elles peuvent transmettre le VIH � leurs enfants.

Pr�vention de la transmission du VIH/SIDA

Les moyens les plus �conomiques de r�duire la propagation du VIH sont la pr�vention et la protection. Les efforts de pr�vention d�ploy�s par le Cambodge depuis le milieu des ann�es 1990 ont vis� pour une grande part � encourager l'utilisation du pr�servatif par les hommes qui pratiquent le sexe commercial et � d�courager les hommes d'avoir recours � cette activit�. En outre, le gouvernement a lanc� en 1999 une campagne d'utilisation du pr�servatif � 100 % chez les travailleuses du sexe des maisons de prostitution qui a �t� copi�e sur le programme de la Tha�lande men� avec succ�s.

L'action du gouvernement s'est traduite par un recul net de la pr�valence du VIH chez les travailleuses du sexe directement impliqu�es et une baisse moins marqu�e chez les travailleuses du sexe indirectement impliqu�es (voir Figure 1). Etant donn� que les maisons de prostitution peuvent avoir � fermer si elles n'observent pas la r�gle de l'utilisation du pr�servatif �
100 %, de nombreux propri�taires de ces �tablissements �duquent leurs travailleuses sur le VIH et insistent sur la n�cessit� d'avoir recours au pr�servatif. Chez le personnel de police, l'utilisation du pr�servatif dans le cadre du sexe commercial est pass�e de 69 % en 1999 � 85 % en 2001⁶. D'apr�s ces donn�es cependant, le programme a encore un chemin � parcourir avant d'atteindre le niveau d'utilisation � 100 % : dans le 2002 Rapport sur l'�pid�mie mondiale de VIH/SIDA, 22 % des travailleuses du sexe signalaient que leurs clients n'avaient pas recours au pr�servatif. De plus, malgr� la r�duction g�n�rale de la pr�valence du VIH, certaines provinces continuent d'enregistrer des taux de pr�valence qui se poursuivent au m�me rythme ou qui sont m�me en hausse chez les travailleuses du sexe⁷.

L'�ducation est indispensable aux efforts de pr�vention. D'apr�s l'Enqu�te d�mographique et de sant� effectu�e en 2000 au Cambodge, alors que la majorit� des femmes cambodgiennes (95 %) �taient au courant du VIH/SIDA, seulement 39 % �taient au courant des autres infections sexuellement transmissibles (IST). La m�connaissance des IST varie consid�rablement suivant les provinces : 29 % des femmes de la province de Prey Veaeng ne sont pas en mesure d'identifier d'autres IST, par rapport � 91 % des femmes pour la province de Kampong Spueu⁸. La diffusion d'informations sur les IST et l'obtention du traitement appropri� se sont traduites par une utilisation plus r�pandue du pr�servatif, diminuant ainsi le risque de transmission du VIH.

Dans l'ensemble, pr�s des trois quarts (73 %) des femmes �g�es de 15 � 49 ans signalent qu'elles connaissent au moins une m�thode importante de pr�vention du VIH/SIDA. Ces m�thodes comprennent la restriction du nombre des partenaires sexuels, le recours au pr�servatif et l'abstention de rapports sexuels. La connaissance varie suivant le cadre de vie � 86 % des femmes vivant en milieu urbain signalent qu'elles connaissent au moins une m�thode pour �viter la transmission du VIH, contre 71 % des femmes en milieu rural⁹. En outre, les femmes mari�es n'ont habituellement aucun contr�le sur les strat�gies mentionn�es ci-dessus pour �viter l'infection au VIH. Il est n�cessaire de diffuser de plus amples d'informations, en particulier en milieu rural, afin d'accro�tre la connaissance sur les mesures de pr�vention.

Conseil de d�pistage volontaire

Le conseil de d�pistage volontaire est essentiel aux efforts de pr�vention et de contr�le de l'�pid�mie de VIH/SIDA. Les individus qui sont au courant de leur �tat de sant� relatif au VIH peuvent prendre les mesures appropri�es pour prot�ger les autres et pr�server leur propre sant�. Le conseil de d�pistage volontaire (CDV) est une approche qui incorpore des conseils pr�-test et post-test au processus d'information de l'individu sur son �tat � l'�gard du VIH. Pendant la s�ance de conseil, les dispensateurs fournissent des messages de pr�vention indispensables sur les m�thodes, comme le recours au pr�servatif et � des aiguilles propres. Pour les personnes infect�es au VIH, le CDV est un moyen de vulgarisation : il permet d'orienter les individus vers des services de traitement des infections opportunistes et vers des services de soins et de soutien. Il diffuse aussi des informations sur les moyens par lesquels les individus peuvent emp�cher la transmission de l'infection � d'autres. Pour ceux qui ne sont pas atteints du VIH, l'importance d'un comportement pr�ventif est mise en valeur. Le CDV, lors de la transmission des donn�es anonymes aux syst�mes d'informations sanitaires, aide les gouvernements en leur procurant des informations sur les niveaux de VIH, leur permettant ainsi d'axer les programmes sur les populations qui en ont besoin.

Seulement 3 % des femmes cambodgiennes signalent qu'elles ont subi un examen de d�pistage du VIH ; leur pourcentage varie entre 14 % � Phnom Penh et 0,1 % � Kampong Thum. Les femmes des villes sont normalement quatre fois plus nombreuses � avoir subi un examen de d�pistage que les femmes rurales. Les niveaux d'examen de d�pistage varient aussi en fonction du niveau d'�ducation � 8 % des femmes ayant achev� des �tudes secondaires ou sup�rieures ont �t� soumises � l'examen de d�pistage contre seulement 1 % pour les femmes peu instruites. En moyenne, un quart des femmes qui n'ont pas fait l'objet d'un examen de d�pistage d�clarent qu'elles le voudraient, leur pourcentage variant entre 59 % � Kampong Chhnang et
3 % � Prey Veaeng¹⁰.

Soins et traitement des personnes vivant avec le VIH/SIDA

En 2001, environ 157.000 personnes vivaient avec le VIH/SIDA au Cambodge¹¹. Bon nombre de ces individus et des membres de leur m�nage connaissent des �preuves �conomiques, sociales et psychologiques extr�mes. Les familles vivant avec le VIH/SIDA �puisent souvent leurs ressources personnelles en payant un traitement inappropri� et inefficace, le syst�me de soins de sant� �tant insuffisamment �quip�. En outre, les probl�mes de sant� peuvent affecter le rendement professionnel et l'aptitude � travailler. Le Gouvernement royal du Cambodge et les organisations non gouvernementales (ONG) partenaires sont en train de fournir des services de soins et de soutien, tant au niveau des institutions qu'� domicile, mais l'augmentation de ces programmes, en particulier en milieu rural, demeure un probl�me primordial.

Bien qu'il n'y ait pas de rem�de au VIH/SIDA, les antir�troviraux (ARV) ont le pouvoir d'am�liorer remarquablement la sant� des personnes infect�es au VIH et d'allonger leur vie. Malheureusement, le co�t et les soins cliniques de ces m�dicaments font qu'ils sont hors de port�e pour la majorit� des Cambodgiens vivant avec le VIH. Des efforts pour r�duire le prix des ARV au Cambodge font partie du d�fi � relever pour r�pondre avec humanit�, efficacit� et �quit� aux besoins de soins des personnes atteintes du VIH/SIDA, ainsi qu'� un co�t qui soit � leur port�e.

Au Cambodge, une personne sur cinq avec le VIH est aussi infect�e par la tuberculose¹². La tuberculose est la cause principale de mortalit� chez les personnes infect�es au VIH �tant donn� qu'elle acc�l�re la progression de la maladie. Depuis l'�tablissement du Programme national de la tuberculose, en 1994, le Cambodge a r�alis� des progr�s remarquables dans le domaine de la d�tection et du traitement des cas de tuberculose. Il a �t� � m�me d'�tendre le traitement th�rapeutique de la tuberculose au niveau des communaut�s par le biais du traitement de br�ve dur�e sous surveillance directe (DOTS) partout dans le pays. N�anmoins, il reste encore beaucoup � faire pour renforcer la surveillance des co-infections TB/VIH et mettre au point des interventions adapt�es aux besoins pour contr�ler cette double �pid�mie.

Pr�vention de la transmission m�re-enfant

� mesure que l'acc�s au traitement s'am�liore, la pr�vention de la transmission du VIH de la m�re � l'enfant s'am�liorera aussi. Le traitement par antir�troviraux des femmes enceintes infect�es au VIH et la garantie de l'application de proc�dures d'accouchement sans risque peuvent r�duire le danger de transmission pendant l'enfantement. En l'absence de ces m�dicaments, les m�res ont besoin d'�tre conseill�es sur les options d'alimentation de leur nourrisson afin de r�duire le risque de transmission du VIH. L'ONUSIDA recommande l'allaitement exclusif pour la pr�vention de la transmission m�re-enfant dans les pays en d�veloppement o� la mortalit� infantile est �lev�e. Si le VIH peut �tre transmis au nourrisson par la lactation, le risque est r�duit avec l'allaitement exclusif et les avantages qu'il procure pour �viter d'autres infections mortelles, comme la diarrh�e, surpassent les risques de l'allaitement non exclusif¹³.

Cons�quences sur le plan de l'action

� ce jour, le Cambodge a remport� un certain succ�s dans la lutte contre le VIH/SIDA. Des mesures d'action, telles que la campagne d'utilisation du pr�servatif � 100 % et l'int�gration de messages sur le VIH/SIDA dans le cadre des travaux des autres organismes gouvernementaux, comme le Minist�re de la D�fense, ont contribu� � la r�duction des taux d'infection au VIH/SIDA chez les populations ayant des comportements � risque. Les messages de pr�vention et de protection doivent continuer � cibler ces groupes et la vigilance doit �tre poursuivie pour combattre la propagation de l'�pid�mie � la population g�n�rale. Les services de conseil de d�pistage volontaire du VIH/SIDA doivent �tre �largis � l'ensemble du pays pour aider � combler le besoin insatisfait, ainsi que pour sensibiliser davantage chaque individu � s'informer sur son �tat de sant� � l'�gard du VIH/SIDA. Des efforts pour aider les personnes vivant avec l'infection et pour pr�venir la transmission m�re-enfant doivent �tre int�gr�s aux initiatives futures. Pour arr�ter la propagation du VIH/SIDA, il est indispensable d'appliquer une strat�gie globale soutenue qui privil�gie la pr�vention, l'�ducation et la communication, l'acc�s au pr�servatif et aux modes de protection contre le VIH, le conseil de d�pistage VIH et, enfin, les soins et le soutien des personnes vivant avec l'infection.

1. Programme commun des Nations Unies sur le VIH/SIDA (ONUSIDA), Rapport sur l'�pid�mie mondiale de VIH/SIDA (Gen�ve : ONUSIDA, 2002).
2. Centre National du VIH/SIDA, de Dermatologie et des MST (NCHADS), diffusion publique des donn�es HSS 2002, 10 septembre 2002, � Phnom Penh (pas de donn�es disponibles sur la pr�valence du VIH chez les clientes des dispensaires de soins pr�natals pour 1997) ; Enqu�te de surveillance des comportements au Cambodge (BSS) 2001 (Phnom Penh : NCHADS, 2001).
3. NCHADS, HIV sentinal surveillance survey (HSS) 2000 et diffusion publique des donn�es HSS 2002, 10 septembre 2002.
4. NCHADS, BSS 2000.
5. NCHADS, BSS 2000.
6. NCHADS, BSS 2001.
7. ONUSIDA, Rapport sur l'�pid�mie mondiale de VIH/SIDA.
8. Institut National de la Statistique (NIS), Direction g�n�rale de la Sant� [Cambodge] et ORC Macro, Enqu�te d�mographique et de sant� du Cambodge (CDHS) 2000 (Phnom Penh, Cambodge, et Calverton, Maryland : NIS Direction g�n�rale de la Sant� et ORC Macro, 2001) : 198.
9. NIS, Direction g�n�rale de la Sant� [Cambodge] et ORC Macro, CDHS 2000 : 191.
10. NIS, Direction g�n�rale de la Sant� [Cambodge] et ORC Macro, CDHS 2000 : 197.
11. NCHADS, diffusion publique des donn�es HSS 2002, 10 septembre 2002.
12. Organisation mondiale de la Sant�, Global tuberculosis control (Gen�ve : OMS, 2001) : 30.
13. ONUSIDA, Rapport sur l'�pid�mie mondiale de VIH/SIDA.

Pour plus d'infos

Pri�re de prendre contact avec le D�partement de la planification et des informations sanitaires, Minist�re de la Sant�, #151-153, Blvd Kampuchea Krom Ave., Phnom Penh, Cambodge
E-mail : [email protected]