�pid�mies �mergentes en Chine : co-infections et populations mobiles

par Drew Thompson

(Mai 2003) Depuis 1979, d�but des gaige kaifang (r�forme et ouverture), la Chine a pris le chemin de son int�gration dans le syst�me �conomique mondial, les investissements �trangers sur son territoire et l'exportation de ses produits dans le monde entier. Pour ce pays, et son 1,3 milliard d'habitants, l'int�gration �conomique a produit une mobilit� sans pr�c�dent de ses populations, qui s�accompagne de contacts avec les touristes et autres personnes venues de l'�tranger. La sant� des populations chinoises est ainsi de plus en plus li�e � celle des populations du reste de l�Asie et au-del�. L�apparition du syndrome respiratoire aigu s�v�re (SRAS) d�montre, � une �poque d'interd�pendance sociale, politique et �conomique accrue, que la Chine est astreinte � un effort national et international intensifi� afin de juguler la propagation des maladies infectieuses.

La Chine n'est plus isol�e du monde

Depuis 1979, les fronti�res de la Chine connaissent une ouverture progressive, d'o� des mouvements massifs de populations vers l'�tranger et vers la Chine. En 2002, la Chine a re�u quelque 97 millions de visiteurs¹. Parall�lement, l'am�lioration de l'�conomie a permis � un nombre croissant de Chinois de voyager sur le territoire national et � l'�tranger, produisant ainsi des �changes commerciaux sans pr�c�dent entre le monde ext�rieur et toutes les provinces chinoises.

La plupart des visiteurs en Chine viennent d'Asie, notamment de la diaspora chinoise sise � Taiwan et � Hong kong. De fait, Hong Kong est le point de concentration essentiel des flux de populations � destination et en provenance de la Chine, depuis 25 ans, avec pour point d'orgue le retour de Hong Kong sous la souverainet� chinoise en 1997. Selon le minist�re du Plan de Hong Kong, l'on comptait aux huit postes frontaliers entre Hong Kong et la Chine, en 2001, 117 millions de passages, soit trois fois plus qu'en 1990². Selon le minist�re, ce chiffre pourrait d�passer 300 millions d'ici 2020. Outre des centaines de vols a�riens et de travers�es par ferry, l'un des postes frontaliers entre Hong Kong et la Chine est aujourd'hui ouvert 24 heures sur 24, offrant ainsi aux 6,8 millions de citoyens de Hong Kong un acc�s illimit� � la Chine continentale. Les passages frontaliers connaissent leur summum au moment des f�tes traditionnelles, dont la plus importante reste la F�te du Printemps, c'est-�-dire le Nouvel An chinois.

L'interaction sociale et �conomique entre les habitants de Taiwan et ceux de la Chine a �galement connu une augmentation sensible ces quinze derni�res ann�es. En 1988, quelque 430.000 Taiwanais se sont rendus en Chine ; en 2002, ce chiffre se montait � quelque 4 millions³. Cette augmentation �norme se retrouve dans les r�sultats record des investissements et des �changes commerciaux taiwanais en Chine : la Chine constitue le principal march� des exportations de Taiwan, cette ann�e, surpassant les �tats-Unis⁴. Les entreprises taiwanaises ont ouvert des bureaux et des usines sur tout le territoire chinois et de nombreux Taiwanais r�sident aujourd'hui en Chine. Les estimations diff�rent, mais l'on pr�sume que quelque 300.000 Taiwanais vivent � Shanghai et que 200.000 autres environ sont install�s dans les villes bordant le couloir Shangha�-Nanjing, dans la province de Jiangsu⁵. Selon certaines estimations, le nombre de Taiwanais implant�s dans les provinces australes, notamment Fujian et Guangdong, serait encore plus important. La majorit� de ces "expatri�s" taiwanais, 1 million selon certaines estimations, sont instruits, cadres sup�rieurs ou chefs d'entreprise, accompagn�s de leurs familles, et repr�sentent pr�s de 4 % de la population taiwanaise (22,5 millions)⁶.

Les citoyens chinois jouissent aujourd'hui d'une libert� de mouvement sans pr�c�dent. Avant la "r�forme et ouverture", le hukou � c'est-�-dire le syst�me d'enregistrement des m�nages � restreignait les d�placements des habitants des zones rurales pour se rendre dans d'autres provinces ou zones urbaines, tout en assurant aux habitants des zones rurales l'acc�s aux services sociaux, coupons d'alimentation, scolarit� et soins m�dicaux. Les unit�s de travail urbaines, ou danwei, contr�laient les d�placements des travailleurs, dont les dossiers ne pouvaient �tre transf�r�s � une autre unit� que dans des circonstances sp�cifiques et avec l'aval des autorit�s idoines.

D�s 2001, plusieurs provinces ont assoupli le syst�me de hukou, permettant ainsi une migration rurale accrue vers les zones urbaines. Un syst�me provincial de pi�ces d'identit� permet aux r�sidents de travailler dans toute leur province. Si les cadres instruits sont d'ordinaire libres d'aller travailler dans les villes de leur choix et poss�dent les ressources n�cessaires pour des soins m�dicaux, la plupart des travailleurs agricoles ne poss�dent aucune assurance-maladie et peu de revenus disponibles pour r�gler les frais de traitement m�dical. Hors de leur r�sidence de domiciliation, les travailleurs agricoles n'ont pas droit aux soins subventionn�s et ont peu acc�s aux �tablissements de soins payants des villes.

Les politiques adopt�es par les autorit�s centrales ont encourag� la multiplication des possibilit�s de d�placement sur le territoire national. Tous les Chinois employ�s b�n�ficient de trois cong�s nationaux, d'une semaine ou davantage. Le Nouvel An, fin janvier ou d�but f�vrier, dure jusqu'� deux semaines, ce qui permet aux travailleurs migrants d'aller rendre visite � leurs familles et les Chinois, en g�n�ral, ont ainsi la possibilit� de se rendre sur les lieux o� ont v�cu leurs anc�tres, selon la tradition. Selon ses estimations, la municipalit� de Guangzhou, province de Guangdong, a accueilli quelque 6 millions de touristes au moment du Nouvel An 2003. La f�te nationale du 1^er octobre et le 1^er mai sont �galement l'occasion de grands mouvements des populations, puisqu'il s'agit de cong�s d'une semaine chacun⁷.

Des millions de Chinois se rendent �galement � l'�tranger. Quelque 16,6 millions de Chinois sont rendus en 2002 � l'�tranger pour affaires ou � des fins touristiques⁸. Les touristes chinois sont autoris�s � se rendre dans plus de 30 pays, y compris r�cemment en Allemagne, pays de l'espace Schengen, donnant acc�s � 14 autres pays europ�ens sans autre contr�le frontalier⁹. De nombreux pays, notamment ceux d'Asie qui �taient largement tributaires des revenus produits par le tourisme japonais dans le pass�, s�ouvrent maintenant au tourisme chinois � titre de destinations touristiques privil�gi�es.

D�marche de la Chine en mati�re de sant� publique

L��pid�mie de SRAS d�montre de fa�on bouleversante les risques sanitaires des maladies infectieuses, dans une �conomie mondiale interd�pendante. A l'instar de nombreux autres pays, le syst�me de sant� de la Chine ne refl�te pas les avantages �conomiques de la mondialisation. En outre, les autorit�s centrales ont c�d� aux provinces les pouvoirs budg�taires, et les financements et l'encadrement au niveau central et local sont d�sormais inf�rieurs � ce qu�ils �taient avant 1979.

La r�ponse de la Chine face au syndrome respiratoire aigu s�v�re, depuis trois mois, est la copie conforme de ce qu'elle fut face au VIH/SIDA, ces trois derni�res ann�es. Dans les deux cas, il s'est agi d'une d�n�gation. Les autorit�s sanitaires sont en outre immobilis�es par un syst�me juridique con�u de mani�re � dissimuler tout d�sastre aux yeux du monde ext�rieur. Le secret d'�tat interdit aux autorit�s locales de signaler toute pouss�e �pid�mique, jusqu'� ce que le minist�re de la Sant� publie un communiqu� � cet effet. Ainsi, en vertu de la loi de 1989 sur les maladies infectieuses, les gouvernements locaux ne peuvent "annoncer la d�signation d'une zone �pid�mique", ni prendre de meures d'urgence, par exemple des mesures de quarantaine, sans en demander l�autorisation officielle pr�alable aupr�s de l� "�chelon imm�diatement sup�rieur".

Ce n'est que lorsque le Premier ministre, Wen Jiabao et le vice-Premier ministre, Wu Yi , se sont pench�s sur la crise du syndrome respiratoire aigu s�v�re, que la bureaucratie m�dicale a op�r� une mobilisation interne � partir des comptes rendus provinciaux pr�sent�s � Beijing et que la coop�ration avec la communaut� m�dicale internationale a commenc�. Le 4 avril, Wu Yi s'est rendu au Centre chinois de pr�vention et de soins des maladies infectieuses et a ordonn� aux cadres du Centre de mettre en place un m�canisme d'urgence pour prendre en charge les pouss�es subites de cas infectieux, ce m�canisme devant inclure un syst�me d'information de sant� publique, un dispositif d'alerte rapide et de compte rendu.

Les maladies infectieuses continueront � toucher les populations sous-desservies

�tant donn� l'immensit� d�mographique de la Chine, ses ressources limit�es et la r�ticence politique, les autorit�s sanitaires chinoises n'ont pas �t� en mesure de suivre avec pr�cision la gamme de probl�mes de sant� et d�y r�pondre efficacement. Un budget de sant� publique insuffisant, des services de sant� ruraux inad�quats et une surveillance m�diocre emp�chent tout investissement efficace de ressources afin de juguler la propagation de maladies infectieuses, telles que l'h�patite, la syphilis, le VIH et la tuberculose (TB).

L'h�patite B et C touche plus de 200 millions de Chinois. L'h�patite B touche 170 millions de personnes (soit 14 % de la population), alors que l'h�patite C, plus grave, touche environ 40 millions de personnes (soit 3,3 % de la population)¹⁰. L'h�patite, � l'instar du VIH, est transmise par contact sexuel, l'�change d'aiguilles, l'utilisation de mat�riel m�dical non st�rilis� et les produits sanguins contamin�s. Il existe un vaccin (US$4,00) contre l'h�patite B, mais les vaccinations restent limit�es : 10 % � 40 % dans les zones rurales et ce, en d�pit d'une aide �trang�re importante pour en couvrir en partie le co�t ¹¹. L'h�patite B et C, qui produit une morbidit� chronique du foie, contribue � la d�t�rioration de la sant� g�n�rale des populations, notamment lorsqu'il s'agit d'une co-infection chez les s�ropositifs et les sid�ens. Tout comme de nombreuses autres maladies infectieuses, les malades restent asymptomatiques pendant de longs laps de temps et ignorent souvent qu�ils en sont porteurs, ce qui les am�ne, sans le savoir, � contaminer d�autres personnes.

La syphilis et autres infections sexuellement transmissibles (IST) constituent un grave probl�me sanitaire en Chine. De 1993 � 1999, la croissance moyenne du taux d'incidence se situait � 84 % par an¹². De mani�re significative, la r�gion c�ti�re a �t� la premi�re signal�e � cet �gard et sa source pr�sum�e a �t� la venue d'�trangers dans les villes qui ont, les premi�res, ouvert leurs portes aux �changes commerciaux et touristiques. La transmission s'est ensuite propag�e aux zones rurales¹³. Le taux de croissance exponentiel des IST est une cause d'inqui�tude profonde pour plusieurs raisons. Les IST sont difficiles � contr�ler en raison de la nature intime de leur transmission, de la r�ticence des porteurs � faire appel aux services m�dicaux aux fins de traitement et, dans certains cas, en raison de l'absence pendant longtemps de sympt�mes. Les IST favorisent en outre la propagation d'autres infections, notamment le VIH/SIDA.

Selon les estimations, entre un et deux millions de Chinois sont s�ropositifs ou sid�ens et 15 millions d'entre eux le seront, d'ici � l�an 2010, si des mesures efficaces ne sont pas prises¹⁴. Le syst�me de sant� chinois n'est pas en mesure de faire face � la propagation du VIH, ni de traiter les s�ropositifs ou les sid�ens en raison de ses capacit�s insuffisantes, notamment une �pid�miologie m�diocre, l'absence de m�decins form�s � cet effet, l'acc�s restreint aux traitements efficaces et l'absence de plan national de pr�vention et d'�ducation.

Il y a en Chine 550 millions de personnes infect�es au bacille de la tuberculose, dont 4,5 millions pr�sentent une tuberculose active et entre 120.000 et 250.00 d�c�s surviennent chaque ann�e. Quelque 80 % des tuberculeux, en Chine, vivent dans des zones rurales et 63 % d'entre eux sont jeunes ou d'�ge moyen, d'o� une charge �conomique importante pour les familles touch�es¹⁵. La tuberculose est pr�valente dans les r�gions pauvres et, �tant donn� que son traitement est long et on�reux, de nombreux malades arr�tent de prendre les m�dicaments avant l�ach�vement du cycle de traitement. La r�sistance de la tuberculose aux m�dicaments atteint donc pr�s de 30 %, ce qui contribue � la propagation de cette maladie. Depuis 15 ans, les Nations Unies, la Banque mondiale, le Fonds mondial de lutte contre le SIDA, la tuberculose et le paludisme, ainsi que les organismes d'aide britannique et japonais apportent leur concours aux programmes de traitement de la tuberculose en Chine. En d�pit de millions de dollars investis, selon l'Organisation mondiale de la Sant�, la Chine fait face � d'importantes difficult�s pour contr�ler la tuberculose, en raison notamment de l'�tendue de son territoire, de sa forte d�mographie et d'un engagement politique tr�s h�sitant¹⁶.

Quelles sont les perspectives pour la Chine ?

Une int�gration �conomique mondiale accrue, une multiplication des d�placements � travers les fronti�res et sur le territoire national, ne feront qu�aggraver davantage les difficult�s gigantesques auxquelles est confront� le syst�me de sant� en Chine. La grande majorit� des habitants est d�pourvue d'assurance-maladie. Les h�pitaux ont davantage recours aux services de soins payants pour rester en activit� : il est donc difficile aux pauvres et � la classe moyenne inf�rieure de se pr�valoir de soins de pr�vention ou de traitement. La situation �conomique chinoise s'est certes am�lior�e ces trente derni�res ann�es, mais les budgets de sant� publique octroy�s par les autorit�s centrales restent d�ficients et l'aide internationale n'a pas d�velopp� des capacit�s suffisantes dans ce secteur pour r�agir efficacement aux maladies �mergentes, tells que le VIH ou le syndrome respiratoire aigu s�v�re.

Andrew Thompson, boursier de recherche Freeman pour les �tudes sur la Chine aupr�s du Center for Strategic and International Studies (CSIS) � Washington D.C., a effectu� de nombreux d�placements en Chine. Il parle, �crit et lit couramment le mandarin.

1. Xinhua, "China's cross-border tourism prospers in 2002", 31 d�cembre 2002.
2. Antoine So, "500,000 in weekly trips across border", South China Morning Post, 22 mai 2002.
3. Minist�re des Affaires �conomiques, Conseil des affaires de la Chine continentale, Taiwan, donn�es consult�e en ligne � www.mac.gov.tw, le 2 mai 2003.
4. Les statistiques des exportations de Taiwan conjuguent Hong Kong et la Chine. Pour toute l'ann�e 2002, 24 % des exportations de Taiwan ont eu pour destination la Chine, par rapport � 20 % vers les �tats-Unis. Source : direction des Douanes, minist�re des Finances, R�publique de Chine, consult�es en ligne � www.moeaboft.gov.tw, le 2 mai 2003.
5. Joseph Kahn, "With one stop, flight to Taiwan from China ends a 50-year freeze", New York Times, 27 janvier 2003.
6. Carl Haub, Fiche de donn�es sur la population mondiale 2002 (Washington, DC : Population Reference Bureau, 2002).
7. William Kazer, "The mainland attraction", South China Morning Post, 31 mai 2003. Consulter �galement Financial Times Information, "Tourism brings Guangzhou US$240M during spring festival", 10 f�vrier 2003
.
8. "Lives of Chinese people improve markedly in five years", People's Daily, 5 mars 2003.
9. Mark O'Neil, "Chinese tourists set to rise as EU prepares to ease visa restrictions", South China Morning Post, 23 janvier 2003. Consulter �galement "Chinese tourists bring vitality to German market", Xinhua/People's Daily, 5 mars 2003.
10. Z.T. Sun, L.H. Ming, X. Zhu et J.H. Lu, "Prevention and control of hepatitis B in China", Journal of Medical Virology 67, no. 3 : 447-50. Consulter �galement la Fondation chinoise pour la pr�vention et le contr�le de l'h�patique, statistiques consult�es en ligne � www.csyhepa.com, le 15 mars 2003.
11. BBC News, "China launches battle against hepatitis", 1er juin 2002.
12. X. Gong et al., "Epidemiological analysis of syphilis in China through 1985 to 2000", Chinese Journal of Sexually Transmitted Infections 1, no. 1 (2001) : 1-6.
13. Gong et al., "Epidemiological analysis of syphilis in China".
14. Stephen Morrison et Bates Gill, Averting a full-blown HIV/AIDS epidemic in China (Washington, DC : Center for Strategic and International Studies, f�vrier 2003). Voir aussi Deutsche Presse-Agentur, "WHO urges China to curb growing TB crisis", 4 juin 2001. Consulter �galement l'Organisation mondiale de la sant�, WHO report 2003 � global tuberculosis control : surveillance, planning, financing.
15. OMS, WHO report 2003 � global tuberculosis control : 30, consult� en ligne � www.who.int/gtb, le 2 mai 2003.