Divers facteurs associ�s � la mortalit� maternelle en Zambie

par Zarina Geloo

(Juin 2003) La difficult� d'acc�s aux centres de soins et la qualit� m�diocre des prestations de soins sont probablement deux des raisons pour lesquelles la Zambie conna�t � l'heure actuelle une mont�e du niveau de la mortalit� maternelle. Si de nombreuses interventions d'urgence peuvent �tre �vit�es en dispensant aux m�res des soins rapides et pertinents pour les sauver, un grand nombre de celles qui meurent ne sont pas trait�es par un personnel de sant� qualifi�.

Il se d�gage des donn�es que les taux de d�c�s maternels d�j� �lev�s sont en train de s'accentuer. D'apr�s les estimations de l'Enqu�te d�mographique et de sant� de la Zambie (EDSZ) effectu�e en 1996, 649 femmes mouraient pour 100.000 naissances vivantes par suite de complications obst�triques¹. Les chiffres les plus r�cents, provenant de l'EDSZ de 2001/2002, r�v�lent que le nombre de d�c�s est pass� � 729 pour 100.000 naissances vivantes. Par contre, d'apr�s les estimations fournies par des agences des Nations Unies, le nombre de d�c�s pour la Namibie, pays voisin, se situe aux alentours de 370 pour 100.000 naissances vivantes².

Causes m�dicales des d�c�s maternels

Comme dans les autres pays en d�veloppement, les h�morragies abondantes sont la cause directe principale de complications obst�triques. Les autres causes m�dicales sont les infections, les probl�mes d'hypertension, l'obstruction du travail et les complications r�sultant d'avortements pratiqu�s dans des conditions risqu�es. D'autres femmes meurent des suites de conditions m�dicales qui sont aggrav�es par la grossesse ou l'accouchement, telles que le paludisme, l'an�mie, le VIH et les maladies cardiovasculaires. En Zambie, d'apr�s les r�sultats d'une �tude du Minist�re de la Sant� effectu�e en 1997, le SIDA repr�sentait 12 % des causes indirectes de d�c�s maternels³.

Les r�sultats sp�cifiques d'�tudes sur les d�c�s r�sultant de causes directes sont pr�sent�s ci-apr�s :

• Les h�morragies abondantes comptent pour quelque 34 % des d�c�s maternels, d'apr�s une �tude r�alis�e en 1998 et financ�e par le Fonds des Nations Unies pour la population⁴. L'�tude r�v�lait une incidence plus �lev�e des cas d'h�morragie pour les accouchements effectu�s dans les villages (27 sur 48), en comparaison de cinq sur 14 pour les accouchements en �tablissement de sant�.
• Les infections, qui sont souvent la cons�quence d'une mauvaise hygi�ne pendant l'accouchement, comptent pour 13 % des d�c�s maternels en Zambie, indiquait le rapport. D'apr�s l'Organisation mondiale de la Sant�⁵, ces infections peuvent �tre effectivement �vit�es en accordant une grande attention � ce que l'accouchement se d�roule dans des conditions propres.
• L'obstruction du travail, qui survient lorsque le nouveau-n� a du mal � traverser la cavit� pelvienne, soit en raison de sa position soit en raison de la taille de sa t�te, repr�sente 8 % des d�c�s maternels en Zambie, concluait l'�tude.
• Les complications par suite d'avortements pratiqu�s dans des conditions risqu�es comptent pour un grand nombre de d�c�s maternels, bien que l'avortement soit l�gal en Zambie. La proportion de d�c�s maternels r�sultant de l'avortement est pass�e de 13 %, dans les ann�es 1970, � 30 % au d�but des ann�es 1990⁶. Un profil du pays dress� en 1998 par l'Office central des statistiques (CSO, Central Statistics Office), constatait que 80 % des femmes admises dans des �tablissements de soins avec des complications li�es � un avortement induit avaient moins de 19 ans⁷. Cependant, bon nombre des d�c�s surviennent en dehors des �tablissements de soins et ne sont pas signal�s.
  Par ironie, la Zambie dispose de l'une des l�gislations les plus lib�rales sur l'avortement des pays de l'Afrique australe, mais la plupart des femmes et des prestataires de soins ne sont pas au courant de la l�galit� et de l'existence des services d'avortement. La Loi de 1972 sur l'interruption de grossesse permet l'acc�s aux services d'avortement sans risque pour des raisons m�dicales ou sociales. Trois m�decins doivent approuver la proc�dure qui doit �tre effectu�e � un dispensaire ou un h�pital. En milieu rural, chaque dispensaire dispose d'un seul m�decin qui a recours � son propre jugement pour proc�der � des avortements. La cliente prend un risque car, si des complications surgissent, le dispensaire n'est pas toujours en mesure d'intervenir comme il le faudrait.

L'incapacit� � fournir des soins obst�triques en cas d'urgence est un grand probl�me dans de nombreuses r�gions du pays. Une �tude effectu�e dans le district de Kalomo, dans la Province du sud, qui comprend un effectif m�dical form� de 129 personnes, deux h�pitaux de district et 21 centres de sant�, constatait que les �tablissements n'�taient pas en mesure de fournir des soins obst�triques d'urgence. Ils ne disposaient pas de salles d'op�ration ni de banques de sang, d'apr�s le programme Pr�vention de la mortalit� maternelle (lanc� en 2001 pour apporter une assistance technique aux �quipes de gestion de la sant� au niveau de district et aux organisations non gouvernementales travaillant dans le secteur de la sant� afin de r�duire la mortalit� maternelle)⁸. Le chef d'�quipe du programme, Rueben Mwape, a d�clar� que la recherche illustrait la situation dans la plupart des dispensaires ruraux et qu'il �tait extr�mement urgent de la corriger.

Les facteurs �conomiques et les longues distances limitent l'acc�s aux soins

Des �tudes r�v�lent que bon nombre de femmes ont difficilement acc�s � des professionnels qualifi�s en mati�re de soins maternels. Par exemple, l'EDSZ 2001/2002 souligne que 43 % seulement des m�res accouchent en pr�sence de professionnels de la sant� qualifi�s, contre 48 % en 1996. Dans un rapport sur les priorit�s de recherche et les recommandations d'intervention pour la p�riode 1999-2001, l'Office central de la sant� de la Zambie observait une tendance chez les femmes � accoucher � domicile � mesure qu'elles avan�aient en �ge⁹. Le rapport sugg�rait que la principale raison � cela pouvait �tre les longues distances � parcourir pour se rendre au centre de sant�. D'autres �tudes ont aussi signal� cette tendance. Une �tude effectu�e dans le district de Katete, dans la Province orientale, indiquait qu'� mesure que les femmes prenaient de l'�ge et avaient plus d'enfants, les longues distances et le co�t des soins devenaient des pr�occupations plus importantes : "il semble se d�gager une tendance, chez les femmes qui deviennent plus �g�es et � forte f�condit�, � accoucher � domicile sans la prestation de soins m�dicaux, peut-�tre en raison des longues distances et des co�ts associ�s � l'accouchement hospitalier"¹⁰.

Les populations qui habitent dans les provinces et gros bourgs qui sont desservis par le train ont en g�n�ral plus facilement acc�s aux centres de sant�. D'apr�s l'EDSZ 2001/2002, 99 % des m�nages des zones urbaines vivent dans un rayon de 5 kilom�tres d'un centre de sant�, en comparaison de 50 % pour les zones rurales.

Naphira Sichale, sage-femme, reconna�t que la distance et le co�t des soins sont des probl�mes majeurs. "Les gens n'ont tout simplement pas l'argent pour payer les frais m�dicaux ou les co�ts de transport et le centre de sant� est habituellement trop loin pour s'y rendre � pied", d�clare-t-elle, soulignant que les femmes pr�f�rent accoucher avec l'assistance d'amies ou de parentes qui ne font rien payer ou de gu�risseurs traditionnels qui se font r�gler en nature.

En effet, les enqu�tes r�v�lent que la vaste majorit� des femmes qui meurent en couches, en Zambie, appartiennent aux cat�gories sociales d'un revenu moyen ou faible. Seulement 3 % des d�c�s maternels surviennent chez les femmes appartenant aux cat�gories d'un niveau de revenu �lev�, toujours d'apr�s l'EDSZ 2001/2002. Les services de soins de sant� varient en raison du syst�me de frais � deux paliers appliqu� dans les h�pitaux publics. Une femme du palier inf�rieur paie 20.000 K environ (4 $EU) et peut obtenir les soins d'un agent clinique, d'une infirmi�re ou d'une sage-femme (rarement d'un m�decin) et des m�dicaments s'ils sont disponibles. Au second palier, un paiement de 1 million de K environ (100 $EU) donne droit � une chambre individuelle ou � deux, � un m�decin sur demande et � des soins m�dicaux complets, indique un rapport UNICEF de 1999¹¹.

Obstacles culturels et sociaux aux soins

D'autres facteurs culturels et sociaux d�couragent les femmes de se rendre aux centres de soins. Bon nombre d'entre elles disent que les prestataires de soins ne les respectent pas. D'apr�s l'�tude de 1998 financ�e par le FNUAP, les femmes se plaignent des mauvaises attitudes des agents de soins. Certaines femmes d�clarent que les infirmi�res invectivent les m�res qui n'ach�tent pas d'articles comme des rasoirs, des v�tements de b�b� et des gants (les h�pitaux ne fournissent plus ces articles). La pr�sence d'infirmiers est aussi d�routante.

"C'est inconfortable pour une femme d'�tre examin�e par un homme et, en outre, c'est un tabou culturel pour une femme d'�tre vue au-dessus du genou par un homme qui n'est pas son mari", affirme Sichale.

L'adh�sion � certaines coutumes tribales accro�t aussi le risque de d�c�s maternels. L'une de ces coutumes consiste pour les femmes � boire une concoction � base d'herbes qui, selon leurs croyances, les aidera � accoucher rapidement, souligne l'�tude du FNUAP. Les concoctions sont souvent faites � la maison, parfois toxiques et pr�par�es dans des conditions peu hygi�niques. Tous ces �l�ments aggravent le risque pour la m�re de souffrir de diarrh�e ou de vomissements soudains pendant le travail. Entre autres coutumes, il est parfois appris aux femmes � mettre leurs poignets ou d'autres objets dans le vagin pour en faciliter l' "�largissement" pendant la pr�paration � la d�livrance. Dans certaines communaut�s, il est aussi tabou d'informer le mari sur les complications, en particulier quand elles sont associ�es � une h�morragie abondante. Le mari n'est inform� que lorsque la condition est trop avanc�e � ce qui entrave davantage la d�cision � obtenir des soins en temps voulu.

Une �tude a constat� que, dans Kalomo, rares �taient les personnes en mesure de reconna�tre les urgences obst�triques et que d'innombrables croyances et pratiques traditionnelles retardaient la d�cision des patientes de chercher � obtenir des soins. Le rapport de mortalit� maternelle pour la r�gion �tait de 824 d�c�s pour 100.000 naissances vivantes en 1998, bien au-dessus de la moyenne nationale de 649¹².

Mesures pour sauver des vies maternelles

Plusieurs initiatives sont en place pour r�duire le nombre des d�c�s maternels. Le gouvernement, avec le soutien de l'UNICEF, a lanc� en 1987 l'initiative Maternit� sans risque en Zambie dans un effort pour r�duire de moiti� le nombre de d�c�s maternels. Le gouvernement a d�centralis� les �tablissements de sant� et a mis en place des �quipes de gestion de la sant� au niveau des districts. Des agents de sant� ont aussi �t� affect�s dans des zones recul�es dans une tentative pour relever le niveau des soins et am�liorer la qualit� des services. Les dispensaires ont �t� modernis�s et plus de 100 auxiliaires obst�triques traditionnels ont �t� form�s � dispenser des soins aux m�res qui accouchent � domicile.

Le projet Sant� maternelle et n�onatale (SMN), soutenu par l'Agence des Nations Unies pour le d�veloppement international (USAID), a �tabli en l'an 2000 un bureau national en Zambie pour consolider les services essentiels de soins maternels et n�onatals, en appliquant les strat�gies suivantes :

Prestations de services am�lior�es : ce programme, qui cherche � renforcer l'�ducation et la formation clinique, s'est occup� de r�viser le programme de formation de sages-femmes certifi�es et d'�laborer un jeu de guides � l'intention des tuteurs et des �tudiants, ainsi qu'un manuel de proc�dures.

Interventions pour changer le comportement : la Zambian White Ribbon Alliance for Safe Motherhood (Alliance zambienne ruban blanc pour la maternit� sans risque), cr��e en 2001, sert de point de coordination pour la strat�gie de mobilisation sociale du projet SMN. La strat�gie consiste � communiquer des messages de sant� d'importance primordiale � travers les programmes des mass m�dias. Cette initiative a fourni un soutien technique � un certain nombre d'activit�s, notamment la Campagne pour une sant� meilleure (programme de communication multim�dia) et un programme d'�ducation � distance pour aider les comit�s de sant� de quartier � mobiliser et sensibiliser les communaut�s � certaines questions, en particulier la pr�paration � l'accouchement, la reconnaissance des complications obst�triques et la compr�hension des besoins post-natals.

Action et plaidoyer : collaborant avec le General Nursing Council of Zambia (Conseil g�n�ral du personnel infirmier de la Zambie), le projet SMN exerce des pressions aupr�s du gouvernement pour que le programme r�vis� pour la formation de sages-femmes certifi�es serve de base � la mise � jour des directives techniques nationales s'adressant au personnel des centres de sant�. Viendront s'ajouter � ces directives les nouvelles directives de l'OMS : "Managing complications in pregnancy and childbirth : a guide for midwives and doctors" (Prise en charge des complications de grossesse et d'accouchement : guide destin� aux sages-femmes et m�decins).

Parmi les interventions les plus r�centes, il convient de citer le projet pilote pour fournir des services adapt�s aux besoins des femmes, mis en place � Lusaka en l'an 2000. Rosemary Kumwenda, qui a cr�� le projet, d�clare que les services maternels devraient �tre de haute qualit�, d'acc�s facile, d'un co�t abordable, culturellement acceptables et r�pondre aux besoins des femmes, en particulier des femmes pauvres qui sont expos�es � de plus grands risques et sont moins aptes � communiquer que les femmes appartenant � des tranches de revenu plus �lev�es. "Nous voulons des services qui soient adapt�s non seulement aux besoins du b�b�, mais aussi aux besoins de la m�re", affirme-t-elle.

Le projet a conduit une enqu�te pilote dans les dispensaires de Lusaka et a r�alis� un guide pratique, s'appuyant sur les exp�riences et les r�ponses des m�res enceintes. Le guide, qui vise � fournir des outils d'un faible co�t pour am�liorer les services en milieu d�muni, part du principe que les soins, tant techniques qu'�motionnels, sont indispensables � la bonne sant� de la m�re. Entre autres choses, le guide recommande que le personnel s'adresse aux femmes dans leur langue locale et que des relations plus professionnelles et respectueuses soient instaur�es entre les auxiliaires obst�triques traditionnels et le personnel m�dical.

"Pour nous, cela n'exige pas beaucoup plus de ressources, mais une attitude plus positive des prestataires de soins � l'�gard des clientes et vice-versa", d�clare Rosemary Kumwenda. "Nous tenons � d�velopper des relations plus cordiales et mutuellement gratifiantes."

Zarina Geloo est journaliste free-lance et vit en Zambie.

R�f�rences

1. Central Statistical Office (CSO) et Macro International Inc., Enqu�te d�mographique et de sant� de la Zambie, 1996 (Lusaka, Zambie : CSO et Macro, 1995).
2. CSO et Macro International Inc., Enqu�te d�mographique et de sant� de la Zambie, 2001-2002 (Lusaka, Zambie : CSO et Macro, 2003).
3. Minist�re de la Sant� et Central Board of Health (CboH) de Zambie, HIV/AIDS in Zambia : background, projections, impacts, interventions (Lusaka, Zambie : Minist�re de la Sant� et CboH, d�cembre 1997).
4. B.G. Nsemukila, A study of factors contributing to maternal mortality in Zambia (Lusaka, Zambie : FNUAP, 1998).
5. Organisation mondiale de la Sant� (OMS), "Reduction of maternal mortality : A joint WHO/UNFPA/UNICEF/World Bank statement" (OMS : Gen�ve, 1999).
6. Minist�re de la Sant� et Family Care International, Safe motherhood in Zambia � a situation analysis (Lusaka, Zambie : Minist�re de la Sant�, 1994).
7. CSO, Country profile 1998 (Lusaka, Zambie : CSO, 1999).
8. R. Mwape, Needs assessment (Lusaka, Zambie : Programme de pr�vention de la mortalit� maternelle, 2002).
9. CboH, Zambia national health research agenda : national health research priorities and recommendations for action 1999-2001 (Lusaka, Zambie : CboH, f�vrier 1999).
10. C.L. Sitali, A study of home-based deliveries in Katete district (Lusaka, Zambie : University Teaching Hospital, 1999).
11. Fonds des Nations Unies pour l'enfance (UNICEF), Reducing maternal mortality and morbidity (Lusaka, Zambie : UNICEF, 1999).
12. Programme des Nations Unies pour le d�veloppement (PNUD), Civil Society for Poverty Reduction, What can we do about poverty in Zambia? (Lusaka, Zambie : PNUD, 2002) ; et PNUD, Programme review and strategy development report (Lusaka, Zambie : PNUD, 2002).

Pour plus d'infos

Central Board of Health (Office central de la sant�) : www.cbohresearch.org.zm

Prevention of Maternal Mortality Programme in Zambia (Programme de pr�vention de la mortalit� maternelle en Zambie) : www.pmmz.org.zm

Zambia Integrated Health Programme (Programme de sant� int�gr�e en Zambie): www.zihp.org

University of Zambia Medical Library (Biblioth�que m�dicale de l'Universit� de Zambie) : www.medguide.org.zm

Pour en savoir plus sur la mortalit� maternelle dans le monde en d�veloppement, lire le rapport du PRB Pour une maternit� sans risques : comment �liminer les obstacles aux soins.