� l'origine de la recherche sur les microbicides : le manque de contr�le des femmes sur les risques de contracter des MST

par Heidi Brown

(Avril 2003) Alors que l'impuissance et la pauvret� intensifient les risques de s�ropositivit� de millions de femmes du monde entier, il est essentiel de mettre au point une m�thode de pr�vention du VIH qui soit sous le contr�le des femmes et ne d�pende pas de la coop�ration de leur partenaire masculin : c'est ce qui motive en ce moment les efforts de cr�ation de produits con�us pour les femmes. Ainsi, la communaut� m�dicale a intensifi� les recherches pour la mise au point d'un microbicide vaginal � une cr�me, un gel, un suppositoire ou tout autre produit susceptible de fournir une protection contre le VIH et les autres infections sexuellement transmissibles (IST).

Les strat�gies actuelles de pr�vention du VIH regroupent l'abstinence, la monogamie, l'utilisation du pr�servatif, la limitation du nombre de partenaires et le traitement des autres IST. Cependant, nombreuses sont les femmes qui n'ont aucun contr�le sur leur sexualit�. Le pr�servatif f�minin semble prometteur, mais son utilisation est limit�e par son co�t, le fait qu'il implique une n�gociation avec le partenaire masculin¹, et son double r�le puisqu'il agit �galement comme contraceptif². Ces limitations ne font qu'intensifier le besoin de mettre au point une m�thode peu on�reuse sans effet contraceptif pouvant �tre utilis�e par les femmes sans exiger de consentement des hommes. Plusieurs microbicides candidats sont en cours de d�veloppement, et l'un d'entre eux pourrait �tre lanc� sur le march� d'ici 2007³. Cependant, les chercheurs vont devoir surmonter bon nombre d'obstacles avant que l'un de ces produits ne devienne une r�alit�.

Les microbicides : un moyen efficace de pr�venir l'infection

Les microbicides sont des produits qui permettent de r�duire substantiellement la transmission du VIH et peut-�tre m�me d'autres IST lorsqu'ils sont utilis�s par voie rectale ou vaginale. Ils ne d�truisent pas forc�ment les microbes, mais ils permettent de pr�venir l'infection de diff�rentes mani�res⁴. Voir Encadr� 1, "Caract�ristiques du microbicide id�al".

Selon les chercheurs de la London School of Hygiene and Tropical Medicine, 2,5 millions d'infections au VIH pourraient �tre �vit�es dans les pays � faible revenu au cours d'une p�riode de trois ans si un microbicide �tait utilis� dans certaines conditions. Il serait possible d'obtenir ce r�sultat si un produit efficace � 60 % contre la transmission du VIH et des IST �tait utilis� par 20 % des femmes pour 50 % des activit�s sexuelles n'exigeant pas l'usage d'un pr�servatif⁵. Ceci permettrait d'�conomiser US$2,7 milliards en frais m�dicaux et US$1 milliard en termes de productivit�, acquis gr�ce � la r�duction des taux d'absent�isme et de des frais de formation pour le remplacement des employ�s.

Toutefois, les espoirs de lancer rapidement un microbicide sur le march� ont �t� d��us. Le premier candidat �tait le nonoxynol-9, utilis� depuis de nombreuses ann�es comme spermicide et, dans une certaine mesure, pour des activit�s de lutte contre le VIH⁶. Un �tude des essais cliniques a toutefois r�v�l� des r�sultats surprenants : le risque d'infection au VIH �tait l�g�rement sup�rieur en cas d'utilisation du nonoxynol-9 par rapport au groupe utilisant un placebo, et l'irritation caus�e par cette substance provoquait un risque nettement sup�rieur d'ulc�res g�nitaux⁷. Ce qui fait que non seulement n'est il pas justifi� de recommander l'usage du nonoxynol-9 comme microbicide, ce produit peut en fait accentuer les risques.

Produits en d�veloppement

Les produits en cours de d�veloppement comme microbicides possibles fonctionnent de diff�rentes mani�res (voir le Tableau 1). Le plus avanc� est le produit du Population Council, Carraguard�, qui en est � la III^e phase de ses essais cliniques⁸.

Tableau 1
Microbicides en cours de d�veloppement

Source : Alliance for Microbicide Development, "Clinical trials information center" (www.microbicide.com/Clinical.Trials.Info.Center.18Dec02.pdf, consult� en ligne le 3 avril 2003).

Cependant, les essais cliniques des microbicides se heurtent � des obstacles majeurs, notamment :

• La nature des microbicides : une substance pr�ventive est administr�e � une personne en bonne sant� qui reste ensuite en bonne sant� � soit gr�ce � cette substance pr�ventive soit pour une toute autre raison. Par suite, les tests des microbicides, tout comme ceux des vaccins, exigent un nombre consid�rable de participants qui sont suivis pendant des mois voire des ann�es.
• Principes d�ontologiques : tous les participants doivent b�n�ficier des mesures disponibles dont on sait qu'elles r�duisent le risque de contracter le VIH. Cependant, ceci diminue la capacit� de l'�tude � d�terminer l'effet de protection du microbicide en cours d'�valuation et augment le nombre de participants n�cessaires pour prouver un effet donn�⁹. D'autres d�fis �thique concernent la question du "consentement �clair�", de la confidentialit�, et du soutien et des soins aux personnes qui deviennent s�ropositives pendant les tests¹⁰.
• Emplacements des �tudes : nombre de pays en d�veloppement ne disposent pas de l'infrastructure requise pour mener des essais cliniques incluant un grand nombre de participants. Ils ne sont pas forc�ment � m�me de mobiliser des collaborateurs scientifiques qualifi�s ou la capacit� laborantine requise.
• Participants : les �tudes exigent des populations nombreuses de femmes courant un risque important de contracter le VIH � soit une incidence annuelle d'au moins 3 %¹¹. Ces femmes seront le plus souvent des personnes d�j� marginalis�es, ce qui rend leur recrutement pour l'�tude encore plus compliqu�.

Lancement des microbicides sur le march�

M�me si l'on dispose des financements et des engagements n�cessaires, un microbicide � application locale efficace pourra au plus t�t �tre lanc� sur le march� en 2007. Il existe quelque 25 soci�t�s de biotechnologie, 38 organismes de recherche � but non lucratif, cinq organismes du secteur public et 36 instituts de recherche de soutien qui participent au d�veloppement des microbicides � l'�chelle mondiale. En mars, la Fondation Bill & Melinda Gates a annonc� la remise de US$60 millions � l'International Partnership for Microbicides bas� � Silver Spring, dans le Maryland, pour aider les chercheurs � mettre au point un microbicide. Pourtant, aucune soci�t� pharmaceutique n'a effectu� d'investissement important dans le d�veloppement d'un microbicide. Si des b�n�fices peuvent �tre r�alis�s gr�ce aux contraceptifs, le potentiel des microbicides n'est pas aussi certain. Un sondage r�alis� par le Boston Consulting Group a r�v�l� que les soci�t�s pharmaceutiques souhaitaient entrer sur le march� des microbicide, mais uniquement une fois que les fondations et les chercheurs universitaires auront mis au point des microbicides de premi�re g�n�ration qui se r�v�leront prometteurs¹².

Le soutien commercial d�pendra de l'existence prouv�e d'un march� pour un microbicide. Selon le sc�nario le plus probable, un microbicide de premi�re g�n�ration r�pondant aux besoins essentiels des femmes des pays industrialis�s comme des pays en d�veloppement pourrait avoir un march� mondial de l'ordre de US$900 millions d'ici 2011. Les ventes d'un produit de troisi�me g�n�ration pourraient d�passer les US$1,8 milliards d'ici 2020¹³.

Selon les sp�cifications d'un produit et son co�t, jusqu`� 6 millions de femmes qui craignent de contracter une IST seraient vivement int�ress�es par l'utilisation d'un microbicide¹⁴. Les sondages par t�l�phone ont r�v�l� qu'environ 2,1 millions de femmes aux �tats-Unis seraient �ventuellement int�ress�es par un microbicide. Pr�s de 95 % des Br�siliennes interrog�es ont d�clar� qu'elles seraient pr�tes � payer au moins US$1 pour chaque application d'un produit jouant le double r�le de contraceptif et de microbicide¹⁵.

Les discussions de groupes d'�valuation comprenant des chauffeurs de taxi et des agriculteurs au Zimbabwe, au Mexique et aux �tats-Unis ont r�v�l� que dans l'ensemble, les hommes sont en faveur du concept du microbicide. La plupart d'entre eux pensent qu'ils pr�f�reraient l'usage du microbicide � celui du pr�servatif, mais ils sont inquiets de leurs effets secondaires possibles¹⁶. Dans le cadre d'une autre �tude r�alis�e au Zimbabwe, tant les hommes que les femmes se demandaient comment ces produits fonctionneraient dans le cadre de la structure actuelle des rapports hi�rarchiques entre les sexes17. Les m�mes r�sultats ont �t� obtenus en Afrique du Sud, o� une �tude a r�v�l� que 77 % � 87 % des hommes souhaiteraient que leur partenaire utilise un microbicide, mais la plupart d'entre eux souhaitent participer au processus de prise de d�cision¹⁸.

Il faudrait environ US$775 millions de frais directs de d�veloppement d'un produit au cours des cinq ann�es � venir pour exploiter le portefeuille actuel de microbicides candidats. Les petites entreprises et les organisations de recherche universitaire qui font l'essentiel du travail sur les microbicides ne disposent pas des capacit�s n�cessaires pour les op�rations de tests, de formulation, de fabrication et de conditionnement. Mais la coordination et les accords internationaux permettraient d'�conomiser des quantit�s consid�rables de temps et d'argent. Les entreprises et les organisations pourraient par exemple adopter les approches suivantes :

• Accord sur un mod�le standard d'applicateur et des modalit�s d'achat des applicateurs en gros ;
• Partage indirect des co�ts gr�ce � une approche coordonn�e du processus de fabrication ;
• Pr�ts � faible taux d'int�r�t pour la construction d'usines de fabrication ;
• Cr�dits et abattements fiscaux ;
• R�duction des paiements de royalties ;
• Processus international d'appel d'offre ou de march�s de gros ;
• �limination des tarifs ou des droits de douane ; et
• Garantie de prix n�goci�s en �change pour l'investissement de fonds publics dans le d�veloppement du produit ou pour un acc�s aux centres d'essais cliniques financ�s par le secteur public.

Dans un grand nombre de pays, l'approbation peut �tre fortement influenc�e par les d�cisions de la FDA des �tats-Unis (U.S. Food and Drug Administration) et de l'Agence europ�enne pour l'�valuation des m�dicaments. Cependant, �tant donn�es les diff�rences entre les profils �pid�miques des pays industrialis�s et des pays en d�veloppement, ces agences r�glementaires choisiront une approche prudente � la question des microbicides. Il est important qu'elles interviennent tr�s t�t dans le processus de recherche et qu'elles prennent en consid�ration l'impact international de leurs d�cisions int�rieures¹⁹.

Politiques efficaces et programmes fondamentaux pour toute strat�gie

Selon les estimations, environ 1,2 millions de femmes sont mortes du SIDA en 2002, et les femmes repr�sentent pr�s de la moiti� des personnes s�ropositives du monde entier (58 % en Afrique sub-saharienne)²⁰. Un microbicide vaginal pourrait sauver un grand nombre de vies et r�duire de mani�re consid�rable les co�ts m�dicaux s'il est employ� par des utilisateurs qui ne prennent pas de nouveaux risques � comme par exemple l'augmentation du nombre des partenaires sexuels ou la r�duction de l'utilisation du pr�servatif � parce qu'ils se sentent beaucoup plus prot�g�s²¹.

Cinquante millions de personnes de plus, soit le double du total cumul� actuel, seront devenues s�ropositives d'ici la fin de 2007, l'ann�e au cours de laquelle les chercheurs esp�rent lancer un produit viable sur le march�²². Au sein d'un grand nombre de soci�t�s, c'est le statut �conomique, social et culturel in�gal des femmes qui leur fait courir le plus grand risque d'infection²³. La mise au point d'une m�thode de protection contr�l�e par les femmes est un moyen pratique de r�duire ce risque, mais elle ne r�sout pas le probl�me fondamental. La meilleure mani�re de permettre aux femmes de se prot�ger contre le VIH consiste � �liminer les in�galit�s entre les sexes qui leur font courir ces risques. Ceci exige la mise en application de politiques et de programmes qui renforcent l'acc�s des femmes � l'�ducation, � l'information et aux ressources productives telles que la terre, les revenus et le cr�dit.

Heidi Brown est un sp�cialiste des communications sur la sant� et un journaliste ind�pendant �crivant sur la sant� internationale.

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2. Population Council et International Family Health, The case for microbicides : a global priority, 2d ed. (New York : Population Council and International Family Health, 2001), consult� en ligne � l'adresse suivante : www.popcouncil.org/rhfp/microbicides/default.html, le 31 mars 2003.
3. Microbicide Initiative, Mobilization for microbicides: the decisive decade (Silver Spring, Maryland : Alliance for Microbicide Development, 2002), consult� en ligne � l'adresse suivante : www.microbicide.org/mobilization.for. microbicides.english.pdf, le 31 mars 2003.
4. Population Council, Microbicides (New York : Population Council, 2002, consult� en ligne � l'adresse suivante : www.popcouncil.org/
   biomed/microbicides.html, le 31 mars 2003.
5. Charlotte Watts et al., "New hope for HIV prevention : projections of the impact of microbicides", extrait pr�sent� � la conf�rence Microbicides 2002 � Anvers, en Belgique, du 12 au 15 mai 2002.
6. M. Malkovsky, A. Newell et A. Dalgleish, "Inactivation of HIV by nonoxynol-9", Lancet 8586 (1988) : 645.
7. D. Wilkinson et al. "Nonoxynol-9 spermicide for prevention of vaginally acquired HIV and other sexually transmitted infections : systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials including more than 5000 women", Lancet Infectious Diseases 2, no 10 (2002) : 613-17.
8. Population Council, "Carraguard� � a microbicide in development" (New York: Population Council, 2002), consult� en ligne � l'adresse suivante : www.popcouncil.org/pdfs/carraguard.pdf, le 31 mars 2003.
9. Isabelle de Zoysa, Christopher Elias et M. Bentley, "Ethical challenges in efficacy trials of vaginal microbicides for HIV prevention", American Journal of Public Health 88, no 4 (1998) : 571-75.
10. G. Ramjee et al., "Challenges in the conduct of vaginal microbicide effectiveness trials in the developing world", AIDS 14, no 16 (2000) : 2553-57.
11. Population Council, "Carraguard� � a microbicide in development".
12. Arnon Mishkin, "Potential market for microbicides", extrait pr�sent� � la conf�rence Microbicides 2002 � Anvers, en Belgique, du 12 au 15 mai 2002.
13. Microbicide Initiative, Mobilization for microbicides : the decisive decade.
14. Jaqueline E. Darroch et Jennifer J. Frost, "Women's interest in vaginal microbicides", Family Planning Perspectives 31, no 1 (1999) : 16-23.
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16. Christiana Coggins, Kelly Blanchard et Barbara Friedland, "Men's attitudes toward a potential vaginal microbicide in Zimbabwe, Mexico, and the U.S.A.", Reproductive Health Matters 8, no 15 (2000) : 132-41.
17. M. Moon et al., "Vaginal microbicides for HIV/STI prevention in Zimbabwe : what key informants say", Journal of Transcultural Nursing 13 no 1 (2002) : 19-23.
18. G. Ramjee et al., "The acceptability of a vaginal microbicide among South African men", International Family Planning Perspectives 27, no 4 (2001) : 164-70.
19. H. Gabelnick et M. Harper, "The promise of public/private sector collaboration in the development of vaginal microbicides", International Journal of Gynecology and Obstetrics 67 (1999) : S31-S38.
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21. Sheena McCormack et al., "Microbicides in HIV prevention", British Medical Journal 322 (2001) : 410-13.
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23. Geeta Rao Gupta, "How men's power over women fuels the HIV epidemic", British Medical Journal 324 (2002) : 183-84.

Encadr� 1 Retourner
Caract�ristiques du microbicide id�al

• Une formulation acceptable (gel, cr�me, mousse, lotion, �ponge ou tablette)
• D'un usage s�r, m�me pendant la grossesse
• Peu on�reux
• Application possible plusieurs heures avant les rapports sexuels ou juste avant
• Facile � appliquer
• Am�lioration du plaisir sexuel ou du moins non r�duction de ce dernier
• Stabilit� m�me dans les climats chauds
• Utilisable par voie vaginale ou rectale
• Compatible avec les m�thodes barri�re telles que le pr�servatif
• Protection contre un grand nombre d'IST
• Disponible dans ordonnance
• Ind�tectable � similaire en apparence, en odeur, en go�t et en texture aux secr�tions vaginales normales
• Disponible en version contraceptive et non contraceptive.