La mortalit� maternelle au Guatemala : une trag�die �vitable

par Nanc� Franco de M�ndez

(Juin 2003) De la d�finition de nouvelles politiques de sant� maternelle � la prise en charge de services de sant� de qualit� pour les femmes enceintes et leurs nouveau-n�s, le Guatemala prend diverses mesures pour tenter de diminuer le nombre de morts et d'invalidit�s li�es � la grossesse, � l'accouchement et aux complications apr�s l'accouchement. En 2000, 651 femmes en sont mortes et de nombreuses autres en ont souffert des s�quelles. En d'autres termes, deux femmes meurent de causes li�es � la grossesse chaque jour dans ce pays d'Am�rique centrale de 12 millions d'habitants, o� l'indice synth�tique de f�condit� test estim� � quelque cinq enfants par femme¹.

Selon les estimations de l'�tude de r�f�rence de mortalit� maternelle la plus r�cente, 153 femmes meurent de complications li�es � la maternit� pour 100 000 naissances vivantes. La r�gion la plus durement touch�e reste l'Afrique sub-saharienne o� une femme sur 13 risque de mourir de causes li�es � la grossesse pendant sa dur�e de vie, par rapport � 1 femme sur 4 000, dans les pays industrialis�s (cf. tableau 1). Le d�c�s d'une m�re est plus qu'un probl�me social et de sant� : il s'agit d'une trag�die familiale.

La situation des femmes guat�malt�ques aujourd'hui

"La mortalit� maternelle indique l'extr�me pr�carit� de certaines femmes dans leur vie reproductive, la faible disponibilit� et la qualit� m�diocre des services de sant�, les conditions sociales peu satisfaisantes, la malnutrition et les cons�quences de la marginalisation des femmes"², selon l'enqu�te d�mographique et de sant� men� en 1995 au Guatemala. Ces femmes meurent en g�n�ral � domicile et n'ont qu'un acc�s limit� � des services de sant� comp�tents³. La mortalit� maternelle affecte les femmes de toutes les couches �conomiques et sociales, mais un nombre disproportionn� des femmes touch�es poss�dent peu d'instruction et vivent dans la pauvret� et dans les zones rurales⁴. Au Guatemala, la majorit� des d�c�s se produisent chez les femmes autochtones, peu instruites, les femmes qui travaillent � domicile et les femmes qui ont deux enfants ou davantage.

Les femmes autochtones vivent dans des conditions pr�caires, elles ont le plus fort taux de f�condit� et le plus petit pourcentage de naissances assist�es par des m�decins ou des infirmi�res (cf. tableau 2). Le taux de mortalit� maternelle pour ce groupe est trois fois plus �lev� (211 morts pour 100 000 naissances vivantes) que pour le groupe non autochtone (70 d�c�s pour 100 000 naissances vivantes), selon la m�me enqu�te pour 2000. Au niveau national, les circonscriptions o� la mortalit� maternelle se situe au-dessus de la moyenne nationale sont Alta Verapaz et Peten (r�gion du nord), Solola et Totonicapan (sud-ouest), Huehuetenango et El Quiche (nord-ouest) et Izabal (nord-est).

Plus de la moiti� des d�c�s maternels r�sultent d'h�morragies. La seconde cause reste les infections, l'hypertension de la grossesse et des IVG clandestines (l'IVG est ill�gale au Guatemala)⁵. Selon l'�tude de r�f�rence sur la mortalit� maternelle, la majorit� des d�c�s se produit � domicile.

Mesures prises par le gouvernement pour faire face � la mortalit� maternelle

L'une des r�ussites les plus r�centes du programme national pour la sant� reproductive reste l'�tude de r�f�rence sur la mortalit� maternelle, r�alis�e avec les institutions de l'ONU, des agences gouvernementales et non gouvernementales et des universit�s locales, r�unies dans le cadre du groupe de surveillance de la sant� maternelle et n�onatale⁸. L'�tude a �t� lanc�e en r�ponse au besoin d'�tablir une r�f�rence permettant de mesurer l'incidence des actions entreprises pour r�duire la mortalit� maternelle.

Les recommandations tir�es de l'�tude de r�f�rence et qui se trouvent dans les directives strat�giques pour r�duire la mortalit� maternelle visent � coordonner les efforts institutionnels et sociaux pour offrir une r�ponse int�gr�e face � la mortalit� maternelle. Elles tiennent compte des nombreuses causes du probl�me ainsi que des probl�matiques sexosp�cifiques, ethniques, sociales et culturelles auxquelles les femmes sont confront�es.

Le programme national pour la sant� reproductive a �galement publi� un manuel qui normalise les prestations des services de sant�, � tous les niveaux⁹. Il d�taille la participation de la communaut�, des familles et des utilisatrices, tout en incorporant le concept d'une sant� reproductive exhaustive. Cette publication est appuy�e par des protocoles destin�s � "normaliser le diagnostic de base et les proc�dures de soins pour permettre au personnel institutionnel d'offrir des soins efficaces et de qualit� aux femmes qui ont besoin de ces services¹⁰."

Appui du projet national de sant� maternelle et n�onatale

Au Guatemala, le projet national de sant� maternelle et n�onatale (SMN) appuie les autorit�s publiques dans la promotion des pratiques et des services essentiels � la survie de la m�re et du nouveau-n�. Toutes ses activit�s sont coordonn�es avec le projet pour la qualit� de la sant�, dirig� par la soci�t� de recherche universitaire et divers partenaires, avec une assistance technique de l'Agence des �tats-Unis pour le d�veloppement international (USAID)¹¹.

Un programme d'accr�ditation des r�seaux de services de sant� maternelle et n�onatale se situe au c�ur de la strat�gie du projet SMN, ce programme se nomme CaliRed (ou "QualiR�seau"). Il est mis en �uvre par le biais d'une d�marche d'am�lioration de la performance et de la qualit�, afin d'aboutir � la performance institutionnelle et individuelle souhait�e. Cette d�marche fournit le contexte et les outils pour mettre en �uvre, mesurer et �valuer les am�liorations dans les �tablissements charg�s de la prestation de services essentiels de soins de sant� maternelle et n�onatale.

D�finition des normes des soins

Les crit�res destin�s � mesurer la qualit� du r�seau d'�tablissements (y compris les postes sanitaires, les centres sanitaires et les h�pitaux des circonscriptions) constituent la base du processus d'accr�ditation. Les dimensions qualitatives d�finies par la communaut� comprennent les �l�ments suivants :

• Acc�s � un �tablissement/maternit� au sein de la communaut�,
• Traitement d�livr� en temps et en heure, et dans le respect,
• Respect des pratiques traditionnelles et de la pratique des langues autochtones et
• Un �tablissement propre, bien �quip�, des transports et des services gratuits¹².

La premi�re �tape consiste � utiliser ces crit�res pour relever les mesures de r�f�rence concernant la qualit� de l'�tablissement. Ces informations servent � �tablir quelles interventions sont n�cessaires pour garantir l'am�lioration des installations permettant d'obtenir l'accr�ditation. Chaque �tablissement fait l'objet d'une r��valuation dans les six � neuf mois suivants, pour noter les am�liorations. Si un �tablissement atteint un pourcentage satisfaisant des crit�res de qualit�, il re�oit son accr�ditation officielle � titre de site de soins essentiels maternels et n�onataux. Lorsqu'un nombre suffisant d'�tablissements locaux remplit les normes de qualit�, l'accr�ditation est alors accord�e � tout le r�seau de services de sant� de la circonscription¹³.

Nanc� Franco de M�ndez est sp�cialiste de la d�mographie, de la sant� et des m�dias bas�e au Guatemala.

1. Ministerio de Salud P�blica y Asistencia Social (MSPAS), L�nea basal de mortalidad materna para el a�o 2000 (Guatemala : MSPAS, 2003).
2. Instituto Nacional de Estad�stica (INE) et al., Encuesta nacional de salud materno-infantil 1995 (Guatemala : INE, 1995).
3. MSPAS, L�nea basal de mortalidad materna para el a�o 2000.
4. Organisation panam�ricaine de la Sant� (OPS), Regional strategy for maternal mortality and morbidity reduction (Washington, DC : OPS, 2002), consult� en ligne sur www.paho.org/english/gov/ce/
   spp/spp36-08-e.pdf, le 10 mars 2003.
5. MSPAS, L�nea basal de mortalidad materna para el a�o 2000.
6. Ley de Desarrollo Social, article 26, no. 5 (Guatemala : octobre 2001).
7. Secretar�a de Planificaci�n y Programaci�n de la Presidencia (SEGEPLAN), Pol�tica de desarrollo social y poblaci�n (Guatemala : SEGEPLAN, avril 2002).
8. Les organisations r�unies dans le groupe de surveillance de la sant� maternelle et n�onatale comprennent : le minist�re de la Sant� publique et des Affaires sociales (MSPAS), le programme national de sant� reproductive (PNSR), le syst�me de gestion de l'information de sant� (SIGSA), Appui � la r�forme du secteur de la sant� � Union europ�enne, le Centre de recherche �pid�miologique pour la sant� sexuelle et reproductive (CIESAR), le projet Johns Hopkins pour l'�ducation internationale en gyn�cologie et obst�trique/sant� maternelle et n�onatale (JHPIEGO/MNH), la mission des Nations Unies au Guatemala, OPAS, l'unit� d'entomologie m�dicale et de formation de l'Universidad del Valle/CDC, le Fonds des Nations Unies pour la Population (FNUAP), la soci�t� de recherche universitaire, l'Office national des femmes, l'association guat�malt�que de gyn�cologie et d'obst�trique, l'Universidad Rafael Landivar, l'Universidad del Valle de Guatemala, l'Universidad de San Carlos et l'Organisation mondiale de la Sant�.
9. Programme national pour la sant� reproductive (PNSR), Lineamientos y normas de salud reproductiva, une publication du PNSR avec l'appui du gouvernement canadien et du FNUAP.
10. MSPAS, Protocolos de salud reproductiva (Guatemala : MSPAS, janvier 2003).
11. Programme de sant� maternelle et n�onatale, "Guatemala ministerial agreement will scale up performance and quality improvement initiative", NMH News (f�vrier 2002), consult� en ligne sur www.mnh.jhpiego.org/news/gtmoh.asp, le 23 avril 2003.
12. Programme de sant� maternelle et n�onatale, "Country profiles : Guatemala", consult� en ligne sur www.mnh.jhpiego.org/
    where/guatemala1.asp, le 23 avril 2003.
13. Programme de sant� maternelle et n�onatale, "Guatemala ministerial agreement will scale up performance and quality improvement initiative".
14. Informations fournies par l'USAID sur les progr�s de la politique nationale formative et op�ratoire pour la grossesse, l'accouchement, le post-partum et les soins n�onatals.
15. Information fournie par le Programme de sant� maternelle et n�onatale, JHPIEGO Corporation, Guatemala.

Pour plus de renseignements sur la mortalit� maternelle dans le monde en d�veloppement, veuillez consulter le rapport du PRB "Pour une maternit� sans risques : comment �liminer les obstacles aux soins" (PDF : 656KB).