par Ranjita Biswas
(Juillet 2003) Hena est enceinte de quatre mois et son visage reflète son état l: ses yeux sont ternes et son visage est pale, alors qu'elle attend d'être examinée par les médecins de Calcutta Rescue, une organisation non gouvernementale qui travaille avec les plus démunis. Son mari tire un pousse-pousse et elle n'a pas les moyens de payer les services d un médecin ou de s'acheter des médicaments. Comme bien des femmes des régions pauvres, elle se rend tôt le matin au centre pour obtenir un traitement médical gratuit.
Dans l'état du Bengale occidental (dont la capitale est Calcutta), il n'est pas rare de voir des femmes en train d'accoucher se rendre jusqu'à des dispensaires locaux éloignés à l'arrière de ces tricycles, empruntant pour ce faire des routes aux multiples nids de poule. Bien d'autres femmes optent pour un accouchement à domicile, souvent dans des conditions insalubres dangereuses.
À titre de comparaison, les femmes de la haute et de la moyenne bourgeoisie des zones métropolitaines dépensent des milliers de roupies pour accoucher dans des maternités privées. Ces femmes ne se rendraient jamais dans les hôpitaux publics de la ville où deux mamans et leurs nouveau-nés doivent parfois partager un petit lit d'une personne.
Ces scénarios et bien d'autres expliquent la nature déséquilibrée des soins maternels en Inde, où les complications des suites de la maternité sont la cause principale des décès et des invalidités chez les femmes en âge d'avoir des enfants.
Dans ce pays d'environ un milliard d'habitants, où les femmes ont en moyenne trois enfants chacune, environ 440 femmes meurent de complications liées à la maternité pour 100 000 naissances vivantes. Selon les estimations des Nations Unies, aux niveaux actuels de fertilité et de mortalité, une femme sur 55 en Inde court le risque de décéder des suites de sa maternité, contre une sur 80 au Pakistan et une sur 610 au Sri Lanka.1
Les causes directes des décès maternels en Inde sont similaires à celles d'autres pays en développement. Elles incluent notamment les hémorragies graves, les infections, l'hypertension associée à la grossesse, les complications du travail, et les IVG dans des conditions dangereuses. (En Inde, l'avortement est autorisé pour des raisons médicales, socio-économiques et de santé, avec des limites liées à l'avancement de la grossesse.)
Tout comme dans le cas d'autres pays, la majeure partie des décès maternels en Inde pourrait être évitée. Nombreux sont ceux qui sont dus à une insuffisance des soins pendant la grossesse et l'accouchement et l'incompétence des services d'identification et de traitement des complications, selon la Banque mondiale.2
Le gouvernement a pris ces problèmes en considérations lorsqu'il a réorganisé ses interventions dans le secteur pendant les années 1990, passant d'objectifs de contraception et de réduction de la fécondité et d'incitations au contrôle de la population à un système élargi d'objectifs de performance et à des mesures conçues pour encourager la prestation d'une vaste gamme de services de santé reproductive et infantile. Cette approche cherche à traiter de questions telles que la sécurité de la maternité, les IVG à risque et la qualité des services médicaux.
C'est dans le cadre de cette approche élargie que le gouvernement a lance le Programme pour la survie de l'enfant et la sécurité de la maternité (Child Survival and Safe Motherhood Programme) en 1992, dans le contexte d'un partenariat avec la Banque mondiale et le Fonds des Nations Unies pour l'Enfance (UNICEF). La composante sécurité de la maternité de ce programme est axée sur la santé maternelle, la détection et le traitement des complications, la formation des accoucheuses traditionnelles aux techniques d'accouchement hygiénique et le renforcement des installations d'aiguillage en cas d'urgences obstétriques. Plus tard, au cours des années 1990, un nouveau Programme de santé reproductive et infantile a intégré les services de maternité sure et de santé infantile dans le cadre des efforts déployés par le gouvernement pour tenter de renforcer la survie des mères et de leurs enfants.
L'un des grands axes du Programme de santé reproductive et infantile est la prestation de soins aux femmes enceintes. Cependant, une proportion importante de femmes continue à ne pas bénéficier de contrôles prénatals, bien qu ces services permettent de détecter, et le cas échéant de traiter, tout problème et complication existant, de fournir des services de conseil quant aux symptômes ressentis, d'aider les femmes à se préparer à l'accouchement, et de leur préciser où elles peuvent se procurer des soins en cas de complications. Au cours des trois années ayant précédé l'Enquête nationale sur la santé de la famille réalisée en Inde en 1998-99 (NFHS-2), 35 % des femmes enceintes ne recevaient aucun traitement prénatal : une amélioration modeste par rapport au taux de 36 % lors de la troisième enquête en 1992-93.3
Et la situation est encore pire dans les zones rurales. Une étude réalisée en 2001 par le Population Council dans la province d'Uttar Pradesh, qui est l'état le plus peuplé de l'Inde, a révélé que moins de la moitié des femmes enceintes tentait de se procurer des soins de quelque nature que ce soit.4 Cette étude brossait un tableau encore plus sombre dans deux des districts de cet état rural, Sitapur et Agra. Plus des trois-quarts des femmes de Sitapur et trois cinquièmes des femmes à Agra ont déclaré ne bénéficier d'aucun soin anténatal. Les femmes tentant de se procurer de soins le faisaient généralement uniquement pendant le deuxième trimestre, essentiellement pour avoir confirmation de leur grossesse.
Le sondage à l'échelle nationale a révélé que les femmes qui ne se procuraient pas de soins étaient généralement plus âgées (35 à 49 ans), avaient eu un nombre élevé de grossesses antérieures et étaient analphabètes et d'un niveau socioéconomique défavorisé.
Les raisons avancées par la NFHS-2 pour ce manqué de recherché de soins comprenaient notamment l'idée que les examens n'étaient pas nécessaires (60 %) ou courants (4 %). L'impossibilité de payer les frais de visite d'un centre médical était un autre des arguments avancés (15 %) ; certaines femmes se voyaient interdire ces examens par leurs familles (9 %). Le manque de connaissances des soins anténataux, l'éloignement des centres médicaux et le manque de transport étaient au nombre des autres raisons avancées par celles qui ne se procuraient pas de soins durant leur grossesse.
Les examens maternels et infantiles dans les deux mois qui suivent la naissance sont également considérés comme importants par les professionnels de la santé, notamment lorsque les accouchements ne se déroulent pas en milieu médical. La majorité des décès maternels se déroulent après l'accouchement, et la plupart d'entre eux dans les 24 heures qui suivent la naissance de l'enfant. Les soins post-partum permettent aux travailleurs de la santé de détecter et de traiter les problèmes, et de s'assurer que la mère et l'enfant se porte bien. Cependant, l'enquête nationale réalisée en Inde a découvert que 17 % à peine des accouchements se déroulant en dehors d'une installation médicale étaient suivis d'examens post-partum dans les deux mois suivants. Et seuls 14 % de ces examens avaient lieu dans la période critique e deux jours suivant l'accouchement.
Dans la mesure où il est impossible de prédire bien des complications, les services professionnels Durant l'accouchement sont essentiels. Le Programme de santé reproductive et infantile souligne combine il est important que les mères accouchent dans de bonnes conditions d'hygiène, sous la supervision de professionnels médicaux compétents, mais la plupart des femmes en Inde ont leurs enfants à domicile sans assistance professionnelle. Selon la NFHS-2, 65 % des naissances, notamment dans les zones rurales, se déroulent chez la femme ou chez ses parents. Au nombre de ces accouchements, moins d'un sur sept bénéficient des services d'un professionnel de la santé. Ces derniers, y compris les médecins, les infirmières et les sages-femmes, sont généralement compétents pour gérer des accouchements normaux, traiter les complications, ou aiguiller les patientes vers des installations adéquates.
Ici encore, la situation est beaucoup plus sérieuse dans les zones rurales. L'étude du Population Council en Uttar Pradesh a révélé que la plupart des accouchements se déroulaient dans des situations dans lesquelles il serait difficile d'identifier une urgence obstétrique ou de la traiter. Près de 90 % des accouchements avaient lieu à la maison, et dans près de la moitié de ces cas, ce sont des membres de la famille ou des parents proches qui fournissaient l'assistance nécessaire. D'un autre côté, les professionnels qualifies du secteur de la santé peuvent veiller au respect des conditions d'hygiène pendant l'accouchement, identifier les complications, et soit fournir des soins compétents soit stabiliser l'état de la femme avant de l'aiguiller vers une installation pouvant lui fournir les soins nécessaires. Dans les districts de Sitar et d'Agra, 90 % et 60 % des accouchements, respectivement, étaient supervisées par des accoucheuses traditionnelles non formées.
L'étude réalisée par le Population Council a par ailleurs passé en revue le niveau de préparation des hôpitaux publics face à certaines des causes directes de la mortalité maternelle. L'étude s'est penchée notamment sur la capacité des centres de soins primaires et le niveau de connaissances des infirmières sages-femmes auxiliaires de ces installations pour détecter et gérer les complications, y compris les hémorragies excessives, les infections, l'hypertension provoquée par la grossesse et les complications du travail. Selon cette étude, "il existe une capacité rudimentaire en termes d'équipement, de fournitures et de compétences des services à gérer les complications, mais la marge d'amélioration possible de l'état de préparation des services de détection et de gestion des urgences obstétriques est considérable".
L'enquête réalisée à l'échelle nationale a révélé qu'environ un tiers des naissances ayant lieu dans des installations médicales se répartissait de manière égale entre les cliniques privées et les hôpitaux publics, y compris les hôpitaux opérés par le gouvernement aux niveaux des districts, des villes ou des municipalités, et les centres de santé primaires.
Source : International Institute for Population Sciences (IIPS) et ORC Macro, National Family Health Survey (NFHS-2) 1998-99 (Mumbai, Inde : IIPS, 2000). |
Dans son rapport annuel de 2001-2002, la Commission de Planification du gouvernement de l'Inde a noté que tant l'absence de systèmes de dépistage universel des facteurs de risque chez les femmes enceintes que celle de services d'aiguillage sont les raisons principales pour lesquelles le déclin de la morbidité et de la mortalité materno-infantiles n'a pas été aussi important que prévu au cours des quarante dernières années.5 Les objectifs de la Stratégie nationale de population 2000 pour 2010 inclut notamment :
Cependant, les chercheurs du Population Council ont découvert que des efforts considérables restent nécessaires pour réduire le nombre des décès maternels. Ils ont conclu que bien qu'il soit important de faire venir un plus grand nombre de femmes dans des installations médicales dotes de personnel de santé qualifié, il fallait en outre renforcer les ressources des installations du secteur public — notamment les équipements et les compétences techniques — pour qu'ils puissent mieux faire face aux urgences de nature obstétrique. Les chercheurs ont suggéré une stratégie à trois dimensions permettant de renforcer l'initiative des pouvoirs publics visant à fournir des services de santé maternelle essentiels et d'urgence :
Entre-temps, un certain nombre de programmes fonctionnent au niveau communautaire et permettent d'accroître la sensibilisation aux soins nécessaires pendant la grossesse et après l'accouchement, ainsi que diverses considérations pendant l'accouchement, notamment les suivantes :
Ranjita Biswas est un auteur indépendant basée à Calcutta, en Inde.
Références