par Lori Ashford
(Septembre 2003) — Ces dernières dix années, les pays d'Europe de l'Est et d'Eurasie ont subi des transformations économiques et sociales qui ont affecté presque tous les éléments de leur existence, y compris la santé. Selon certaines mesures, la santé reproductive des femmes s'est améliorée, puisque les femmes dans la région aujourd'hui sont plus à même d'avoir recours à des moyens de contraception modernes et moins enclines à subir une IVG pour prévenir des naissances non planifiées. Mais les taux de mortalité infantile et maternelle restent tropélevés, ce qui est inacceptable, le recours aux services de santé préventive reste faible et la sensibilisation à d'autres questions, par exemple les moyens de prévention du VIH/SIDA, est insuffisante.
Dans ce mémoire, nous présentons les grandes lignes des sondages réalisés dans 11 pays depuis 1996, couvrant une grande gamme de thèmes de la santé des femmes et offrant des informations approfondies sur les attitudes et les comportements relatifs à la santé reproductive. Cet exposé se fonde sur un rapport plus exhaustif qui analyse et compare les résultats des sondages dans divers pays (Voir Pour plus d'infos.) Les résultats de l'enquête offrent aux responsables de programmes, aux chercheurs et aux décideurs la possibilité de mieux conna”tre les caractéristiques des femmes dont les besoins de santé sont les plus importants, ainsi que les facteurs qui mènent à une plus grande utilisation des contraceptifs, un recours plus rare à l'IVG et d'autres modifications du comportement de santé reproductive chez les femmes.
Deux agences américaines, les Centers for Disease Control and Prevention (CDC) et ORC Macro, ont appuyé les institutions nationales dans la réalisation de ces enquêtes en Europe de l'Est et en Eurasie, de 1993 à 2001. Les deux types d'enquêtes (Enquête sur la santé de la reproduction — RHS) et Enquêtes démographiques et de santé (EDS) ont mené des entretiens avec des femmes choisies dans unéchantillon représentatif de foyers dans chaque pays concerné, pour recueillir des informations exhaustives sur la fécondité, le planning familial, la santé maternelle et infantile et d'autres sujets de la santé reproductive. L'USAID, Agence des Etats-Unis pour le Développement International, a fourni un appui financier non négligeable, auquel s'est ajouté, dans certains pays, un financement offert par le FNUAP et l'UNICEF.
Le présent exposé met en exergue les résultats des enquêtes dans 11 pays : quatre d'Europe de l'Est (Moldavie, Roumanie, Russie et Ukraine), trois du Caucase (Arménie, Azerbaïdjan et Georgie) et quatre d'Asie Centrale (Kazakhstan, Kirghizistan, Turkménistan et Ouzbékistan)1. En Russie, les enquêtes ontété réalisées dans trois zones urbaines seulement et ne reflètent pas les tendances du pays tout entier.
Ces données apportent une première perspective sur les connaissances, les attitudes et les comportements des femmes dans le domaine de la santé reproductive dans le sillage des profondes modifications qui se sont opérées dans la région au début des années 90. Les récents programmes de planification familiale dans la région se sont efforcés d'amplifier la disponibilité et l'utilisation de contraceptifs modernes et d'éliminer le recours à l'IVG à titre de prévention des naissances non souhaitées. Les RHS et EDS ont donc étudié les niveaux et les schémas d'utilisation des contraceptifs, l'efficacité de l'utilisation des contraceptifs, et les connaissances et les attitudes des femmes par rapport à la contraception et à l'IVG. Les enquêtes fournissentégalement des informations actualisées, représentatives du point de vue national, sur les questions de santé reproductive et infantile, qui peuventêtre abordées par le biais de programmes nouveaux ou améliorés.
Les pays figurant dans le présent exposé ont un passé commun : ils ont soit fait partie de l'ex-Union Soviétique soit relevé de sa sphère d'influence. Ces pays ont calqué leur système de santé sur celui de la Russie, centralisé et appuyé par l'Etat, avec un système de santé universel pour tous les citoyens. Le système encourageait les soins en milieu hospitalier, d'où un excédent d'hôpitaux et de spécialistes, et une carence de services de santé primaire.
Au préalable et pendant la transition entre un système centralisé et une économie de marché, le système hospitalier s'est révélé, pour les gouvernements, trop onéreux à entretenir et ce faisant, la plupart des hôpitaux aujourd'hui sont dénués d'équipement moderne, de médicaments et de fournitures. Les systèmes de santé se sont rapidement détériorés dans les années 90, ce qui a contribué à une utilisation plus rare des services de santé préventive, y compris la santé reproductive. Une conjugaison de comportements malsains (mauvais régimes alimentaires, tabagisme et alcoolisme) et de faibles dépenses de santé par habitant contribuent à l'espérance de vie médiocre dans la région, par rapport à celle de l'Europe de l'Ouest.
Les gouvernements de ces onze pays sont confrontés à une carence en ressources face à des problèmes de santéémergents. Tous les gouvernements assurent une couverture de santé, mais bon nombre remettent certains volets du système de santé entre les mains des agences d'assurance nationales ou du secteur privé et ce faisant, certains sous-groupes de la population restent sans assurance ou ne bénéficient que d'avantages sociaux minimes.
Dans les années 90, les pays de la région ont connu des chutes importantes du taux de fécondité, c'est-à-dire le nombre moyen de naissances par femme (voir figure 1). Dès 2000, les taux de fécondité dans la plupart des pays se situaient en dessous du seuil de renouvellement des générations, soit 2,1 enfants par femme en moyenne, chiffre nécessaire pour remplacer les parents. Si la fécondité reste en dessous de ce seuil, la population du pays diminuera (en présumant qu'il n'y a pas d'immigration de compensation).
|
Figure 1
N.B. : L'indice synthétique de fécondité est le nombre moyen d'enfants par femme pendant sa durée de vie, par rapport aux taux de natalité prévalent par groupe d'âge. |
Les enquêtes ont confirmé que la fécondité se situait au seuil de remplacement des générations, ou en dessous, dans tous les pays, sauf trois, dans la région : le Kirghizistan, le Turkménistan et l'Ouzbékistan (voir tableau 1). La fécondité continue à diminuer dans tous les pays concernés par l'enquête. Selon des estimations récentes de l'Etat, la fécondité va de 1,2 enfants par femme en Ukraine à 2,9 naissances au Turkménistan.
Tableau 1
Indicateurs démographiques et sociaux choisis
| Population mi-2002 (millions) | Taux de croiss- ance naturellea (%) |
Modif. démogra- phique prévision- nelle 2002-2050b (%) |
Indice synthé- tique de fécondité 1998-99 |
|
| Europe de l'Est | ||||
| Moldavie |
4,1
|
-0,1
|
0
|
1,4
|
| Roumanie |
22,4
|
-0,2
|
-24
|
1,3
|
| Russie |
143,5
|
-0,7
|
-29
|
1,3
|
| Ukraine |
48,2
|
-0,8
|
-20
|
1,2
|
| Caucase | ||||
| Arménie |
3,8
|
0,2
|
-17
|
1,7
|
| Azerbaïdjan |
8,2
|
0,8
|
59
|
2
|
| Georgie |
4,4
|
0
|
-44
|
1,7
|
| Républiques d'Asie centrale | ||||
| Kazakhstan |
14,8
|
0,5
|
-5
|
1,8
|
| Kirghizistan |
5
|
1,3
|
51
|
2,7
|
| Turkménistan |
5,6
|
1,3
|
42
|
2,9
|
| Ouzbékistan |
25,4
|
1,7
|
52
|
2,8
|
| Europe de l'Ouest | ||||
| Autriche |
8,1
|
0
|
1
|
1,3
|
| France |
59,5
|
0,4
|
9
|
1,9
|
| Espérance de vie, années | Revenus par habitant d 2000 | Dépenses de santé par habitante 1990-98 | Pourcentage de femmes fréquentant l'école secondairef 1993/97 |
||
| Hommes | Femmes | ||||
| Europe de l'Est | |||||
| Moldavie |
64
|
71
|
$2 230
|
$30
|
82
|
| Roumanie |
67
|
74
|
6 360
|
65
|
78
|
| Russie |
59
|
72
|
8010
|
130
|
91
|
| Ukraine |
62
|
74
|
3 700
|
54
|
94
|
| Caucase | |||||
| Arménie |
70
|
74
|
2 580
|
27
|
79
|
| Azerbaïdjan |
69
|
75
|
2 740
|
36
|
81
|
| Georgie |
69
|
77
|
2 680
|
46
|
76
|
| Républiques d'Asie centrale | |||||
| Kazakhstan |
60
|
71
|
5 490
|
68
|
91
|
| Kirghizistan |
65
|
72
|
2 540
|
11
|
83
|
| Turkménistan |
63
|
70
|
3 800
|
—
|
—
|
| Ouzbékistan |
68
|
73
|
2 360
|
—
|
88
|
| Europe de l'Ouest | |||||
| Autriche |
75
|
81
|
24 600
|
2 108
|
102
|
| France |
76
|
83
|
23 020
|
2 287
|
111
|
a Taux de croissance naturelle : il s'agit du taux de natalité moins le taux de mortalité, à savoir le taux de croissance démographique sans tenir compte de la migration.
b La croissance démographique prévisionnelle (ou sa chute) se fonde sur les hypothèses actuelles sur la voie probable de la fécondité.
c Le nombre moyen d'enfants d'une femme pendant sa durée de fécondité de vie, étant donné les taux de fécondité spécifiques par groupe d'‰ge. Les taux de fécondité représentent les estimations des gouvernements pour 1998-99, à l'exception de l'Arménie et de la Georgie. Ces chiffres ontété révisés à la hausse à partir des résultats des EDS et des RHS, respectivement.
d GNI PPP : il s'agit du produit national brut converti en "dollars internationaux" à partir d'un facteur de conversion de parité du pouvoir d'achat. Les dollars internationaux indiquent le volume de biens et de services que l'on pourrait acheter aux Etats-Unis avec une somme d'argent donnée.
e La somme des dépenses publiques et privées sur la santé, divisée par la population du pays. Exprimée en dollars américains.
f Le rapport entre le nombre d'élèves fréquentant l'école secondaire par rapport à la population d' âge applicable. Ce rapport peut surpasser 100 lorsque le nombre d'élèves surpasse la population du groupe d'‰ge en question.
Sources : C. Haub, Fiche de données sur la population mondiale 2002 ; Banque mondiale, Indicateurs sur le développement dans le monde, édition 2000 ; et les estimations officielles des autorités publiques dans le domaine de la fécondité.
D'ordinaire, les femmes dans cette région se marient et ont leurs premiers enfants plus tôt que les femmes en Europe de l'Ouest : la procréation atteint son sommet entre 20 et 24 ans, puis chute sensiblement. Peu de procréation intervient après 30 ans dans ces pays. Les femmes passent le restant de leurs années procréatives à éviter les grossesses.
En raison de la faible fécondité, les taux de croissance démographique dans la région tournent autour de zéro ou sont parfois négatifs, sauf dans les pays d'Asie centrale (voir tableau 1). Cette situation est devenue une préoccupation sociale et économique importante dans cette région. La démographie stagnante ou même en déclin mène les décideurs à juger les programmes de planification familiale inutiles et contre-productifs et ils prônent donc des mesures visant à encourager les femmes à avoir davantage d'enfants.
Depuis plusieurs décennies, le recours aux IVG à titre de prévention des naissances reste un élément prédominant de la santé reproductive dans les pays de l'ex-bloc soviétique. Les contraceptifs modernes sont souvent difficiles à obtenir, de mauvaise qualité et ni les décideurs ni la communauté médicale n'en encouragent l'utilisation. En revanche, l'IVG est généralement légale, relativement libre et disponible à titre gratuit ou peu onéreux. Les gouvernements, les organismes bailleurs de fonds et les ONG ont appuyé l'utilisation des contraceptifs modernes, contribuant ainsi à la chute du nombre d'IVG, mais ces dernières continuent à remplir des fonctions importantes dans la limitation de la taille des familles dans la région.
Taux d'IVG et tendances
Le nombre moyen d'IVG par femme, pendant leur durée de vie (aussi nommé le taux d'IVG total) va de 0,6 par femme en Ouzbékistan à 3,7 par femme en Georgie (voir tableau 2), parmi les plusélevés du monde. Dans la plupart des pays, les chiffres tirés des statistiques sont plusélevés que ceux signalés par les gouvernements, ce qui indique une sous-déclaration dans les statistiques des pouvoirs publics.
Dans la plupart des pays, les IVG sont les plus courantes chez les femmes de 20 à 34 ans. La plupart des femmes ayant subi une IVG déclarent ne vouloir, ni ne pouvoir avoir un autre enfant, souvent pour des raisons financières. La grande majorité des IVG intervient à la suite de grossesses non désirées, surtout chez les femmes qui n'ont pas recours à la contraception ou qui se servent de méthodes traditionnelles dont le taux d'échec est relativementélevé. Entre 71 % et 90 % des grossesses non souhaitées aboutissent à une IVG, ce qui indique que les femmes sont très motivées dans l'évitement des naissances non planifiées.
Dans sept des onze pays de l'enquête (Arménie, Georgie, Kazakhstan, Moldavie, Roumanie, Russie, et Ouzbékistan), le nombre d'IVG a chuté pendant les années 90. Les enquêtes demandent aux femmes leurs antécédents de grossesse, y compris leurs IVG. Les tendances des IVG ont été mesurées en étudiant le nombre d'IVG dans les 6 à 8 ans précédant l'enquête, puis dans les 0 à 2 ans la précédant. Les taux d'IVG ont chuté de 15 % à 38 %, un changement sensible dans un laps de temps relativement court (voir figure 2). La plus grande partie de cette chute est intervenue chez les femmes de moins de 30 ans et s'est accompagnée d'une utilisation plus importante des contraceptifs modernes.
|
Figure 2
N.B. : le taux d'IVG total est le nombre d'IVG qu'une femme aurait pendant sa durée de vie si elle subissait le taux actuel d'IVG spécifique à son groupe d'âge. |
Il n'en reste pas moins que les femmes continuent à considérer l'IVG comme un moyen acceptable de contrôle des naissances, ce qui met leur santé en danger. Bien que l'IVG soit légale, certaines d'entre elles sont exécutées en-dehors des établissements médicaux, ce qui même à des complications, et parfois à la mort. Selon les statistiques en Europe de l'Est et en Asie centrale, de 15 % à 50 % des décès maternels sont liés aux IVG2. En outre, les réponses des femmes aux questions sur les problèmes médicaux résultant d'IVG signalent davantage de complications qu'on ne le pensait jusque-là, ce qui indiquerait que la qualité des IVG représente un problème sérieux.
Utilisation des contraceptifs
L'utilisation des contraceptifs par les femmes mariées, que ce soit des méthodes modernes ou traditionnelles, va de 41 % en Georgie, un chiffre faible, à 74 % en Moldavie et les taux les plusélevés se trouvent dans les pays d'Europe de l'Est (voir tableau 2). Les couples ont principalement recours aux méthodes traditionnelles de contrôle des naissances, principalement le coït interrompu et l'abstinence périodique. Dans plusieurs pays, par exemple en Roumanie et dans les pays du Caucase, les méthodes traditionnelles représentent plus de la moitié de toutes les méthodes contraceptives. Ces méthodes sont moins efficaces que les méthodes modernes et les taux d'échec ou d'abandon sontélevés, ce qui aboutit à un grand nombre de grossesses non désirées.
Table 2
Indicateurs de santé reproductive des EDS et des RHS
| Enquête et année | Femmes mariées de 15 à 44 ans, ayant recours à la contraception (%) | |||
| Toutes méthodesa | Mod. | Trad. | ||
| Europe de l'Est | ||||
| Moldavie |
|
74
|
50
|
24
|
| Roumanie |
|
64
|
30
|
34
|
| Russied |
|
73
|
53
|
20
|
| Ukraine |
|
68
|
38
|
30
|
| Caucase | ||||
| Arménie |
|
61
|
22
|
39
|
| Azerbaïdjan |
|
55
|
12
|
44
|
| Georgie |
|
41
|
20
|
21
|
| Républiques d'Asie centrale | ||||
| Kazakhstan |
|
62
|
55
|
8
|
| Kirghizistan |
|
60
|
50
|
9
|
| Turkménistan |
|
55
|
47
|
8
|
| Ouzbékistan |
|
57
|
53
|
4
|
| Europe de l'Oueste | ||||
| Autriche |
|
68
|
65
|
3
|
| France |
|
80
|
74
|
6
|
| Méthode contraceptive la plus utilisée | Grossesses non désiréesb (%) | Besoin de contraception non satisfaitc (%) | Femmes de 15-24 ans signalant des rapports sexuels avant le mariage (%) |
|
| Europe de l'Est | ||||
| Moldavie |
|
42
|
6
|
26
|
| Roumanie |
|
55
|
6
|
41
|
| Russied |
|
66
|
12
|
71
|
| Ukraine |
|
54
|
18
|
51
|
| Caucase | ||||
| Arménie |
|
62
|
15
|
—
|
| Azerbaïdjan |
|
57
|
12
|
1
|
| Georgie |
|
59
|
24
|
1
|
| Républiques d'Asie centrale | ||||
| Kazakhstan |
|
—
|
15
|
—
|
| Kirghizistan |
|
34
|
14
|
—
|
| Turkménistan |
|
—
|
19
|
—
|
| Ouzbékistan |
|
16
|
15
|
—
|
| Europe de l'Oueste | ||||
| Autriche |
|
—
|
—
|
—
|
| France |
|
—
|
—
|
—
|
| Nombre d'IVG par femmes, par durée de vie | Mères recev- ant des soins prénatals, dès le 1 er trimestre (%) |
Naissances en dehors des établisse- ments médicaux (%) |
Morts de nouveau-nés pour 1 000 naissances vivantes | |
| Europe de l'Est | ||||
| Moldavie |
1,3
|
73
|
0,9
|
—
|
| Roumanie |
2,2
|
60
|
2
|
32
|
| Russied |
2,3
|
83
|
1,8
|
—
|
| Ukraine |
1,6
|
66
|
0,9
|
—
|
| Caucase | ||||
| Arménie |
2,6
|
54
|
8,5
|
36
|
| Azerbaïdjan |
3,2
|
45
|
26,3
|
74
|
| Georgie |
3,7
|
63
|
7,8
|
42
|
| Républiques d'Asie centrale | ||||
| Kazakhstan |
1,4
|
60
|
1,6
|
62
|
| Kirghizistan |
1,5
|
72
|
3,8
|
61
|
| Turkménistan |
0,8
|
72
|
4,2
|
74
|
| Ouzbékistan |
0,6
|
73
|
5,9
|
49
|
| Europe de l'Oueste | ||||
| Autriche |
—
|
—
|
—
|
5
|
| France |
—
|
—
|
—
|
5
|
a Toutes méthodes confondues, modernes et traditionnelles. Les chiffres ontété arrondis.
b Pourcentage de grossesses non désirées ou mal calculées (souhaitées plus tard).
c Pourcentage de femmes mariées, fécondes, qui déclarent souhaiteréviter une grossesse mais qui n'utilisent aucune méthode de contraception.
d Les données de santé reproductive pour la Russie portent sur les zones urbaines uniquement.
e Les données pour l'Europe de l'Ouest sont tirées de C. Haub and B. Herstad, Family Planning Worldwide 2002 Data Sheet.
Sources : Enquêtes sur la santé de la reproduction (RHS) et Enquêtes démographiques et de santé (EDS).
Les méthodes modernes représentent une part plusélevée de l'utilisation des contraceptifs en Asie centrale, où les DIU (dispositifs intra-utérins ou stérilets) sont courants, et les méthodes modernes sont plus courantes dans les zones urbaines que dans les zones rurales. A l'instar des autres régions du monde, plus les femmes sont instruites, plus elles sont à même d'avoir recours à des contraceptifs modernes.
Les femmes dans la région sont en général averties de l'existence de méthodes contraceptives spécifiques, mais elles ne savent souvent pas où se les procurer, comment les utiliser ni leur efficacité pour la prévention des grossesses. Bien que davantage de femmes aient recours aux contraceptifs modernes aujourd'hui qu'il n'y a une décennie, relativement peu de femmes ont recours à la pilule, contraceptif oral, en raison surtout des informations erronées sur les risques de santé et les effets secondaires, ne serait-ce que parmi les prestataires médicaux.
En outre, même si la plupart des femmes interrogées déclarent ne pas souhaiter davantage d'enfants, peu de couples utilisent des méthodes contraceptives de longue durée ou permanentes, en dehors des DIU. En revanche, la stérilisation féminine est la méthode la plus courante chez les femmes mariées, dans de nombreuses autres régions du monde. Cette méthodeétait récemment encore illégale dans cette région. Les systèmes de santé n'y encouragent pas et la plupart des prestataires ne disposent que d'une formation restreinte pour cette procédure. Des programmes de formation permettant d'actualiser les connaissances des prestataires sur toutes les méthodes de contraception sont en cours.
Le pourcentage de femmes mariées déclarant préférer éviter une grossesse, sans avoir recours à la contraception est l'une des mesures du besoin de planification familiale. Pour les démographes, ces femmes représentent un besoin insatisfait en matière de contraception. Dans six des onze pays sondés, 15 %, ou davantage, des femmes mariées font face à ce besoin insatisfait (voir tableau 2). Le degré de besoin insatisfait est le plus élevé en Georgie, qui a également le plus haut taux d'IVG, et est d'ordinaire plus élevé chez les femmes des zones rurales. Si les femmes qui ont recours aux méthodes traditionnelles, souvent moins efficaces,étaient ajoutées à celles du groupe du besoin contraceptif insatisfait, le pourcentage de femmes de ce groupe serait beaucoup plusélevé (voir figure 3).
|
Figure 3
*Comprenant les femmes mariées, fertiles qui préféreraientéviter une grossesse mais qui soit n'ont pas recours à la contraception, soit ont recours à une méthode traditionnelle (coït interrompu ou abstinence périodique) |
Liens entre la contraception et l'IVG
Dans tous les pays sondés, il existe un rapport manifeste entre l'IVG et les méthodes de contraception traditionnelles : plus le taux de méthodes traditionnelles, toutes méthodes confondues, estélevé, plus le taux d'IVG est d'ordinaireélevé (voir figure 4).
Figure 4
Rapport entre le recours aux méthodes contraceptives traditionnelles et les taux d'IVG
Selon une simulation à partir des données de l'Arménie, du Kazakhstan, du Kirghizistan et de l'Ouzbékistan, si les femmes ayant recours aux méthodes traditionnelles et celles n'ayant recours à aucune méthode mais souhaitant éviter une grossesse avaient recours à des méthodes de contraception modernes, le taux d'IVG chuterait entre 55 % et 64 %, réduisant de plus de 50 % le nombre des IVG dans ces pays3.
Pour réduire le recours aux IVG, il sera nécessaire d'augmenter l'utilisation des contraceptifs en général, le recours à des méthodes contraceptives plus efficaces et la promotion de l'utilisation plus uniforme de méthodes par l'amélioration des services et des informations fournis. L'attitude des femmes face à la contraception se prête à ces modifications. Près des trois-quarts des femmes en Azerbaïdjan, en Moldavie et en Roumanie et plus de la moitié en Georgie déclarent souhaiter davantage d'information sur la contraception. Une plus grande proportion de femmes jeunes, non mariées et de femmes ayant recours aux préservatifs, souhaite davantage d'informations, soulignant ainsi la nécessité d'effortséducatifs pour les jeunes adultes. Dans la plus grande partie de la région, les jeunes femmes non mariées ont moins accès à la planification familiale et aux services de santé reproductive que les femmes mariées.
La santé des mères constitue une importante mesure du bien-être, mais il est difficile d'obtenir des estimations vérifiables du nombre de décès maternels. Bien que les systèmes de statistiques officiels des pays de l'ex-bloc soviétique soient exhaustifs, ils présentent une même caractéristique de sous-déclaration et de classification erronée des décès. Les taux de mortalité liés à la grossesse et à l'accouchement, en Europe de l'Est et en Eurasie sont, selon certaines estimations, deux fois plus élevés qu'en Europe de l'Ouest4. Les complications des suites des IVG, notamment les IVG réalisées dans des conditions peu sûres, se situent parmi les causes principales des morts maternelles.
Selon les données de l'enquête, la grande majorité des accouchements se déroulent dans desétablissements médicaux et sont presque tous assistés par des professionnels de la santé, sauf en Azerbaïdjan (voir tableau 2). De la même manière la grande majorité des femmes enceintes de cette région reÇoivent des soins prénatals, sauf les femmes en Azerbaïdjan. Toutefois, les soins postnatals sont bien moins fréquents que les autres soins natals : dans trois pays sur les cinq pour lesquels des informations sont disponibles, moins de 50 % des femmes, et seulement 11 % en Georgie, signalent avoir subi une visite post-partum à la suite de leur dernier accouchement.
Alors que la santé des mères et de leur nouveau-nés sont liées, et qu'elles sont tributaires des mêmes services de santé, les taux de mortalité infantile sont considérablement plusélevés dans cette région par rapport à l'Europe de l'Ouest (voir tableau 2 et figure 5). En Asie centrale, selon les enquêtes, la mortalité infantile est aussiélevée que dans certains pays d'Asie du Sud ou en Afrique subsaharienne.
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Figure 5
* PRD : Pays Relativement Développés |
Selon les enquêtes, les taux de mortalité infantile sont sensiblement plus élevés que les taux officiels, quatre fois plus élevés en Azerbaïdjan et plus de 1,5 fois plusélevés en Roumanie, en Georgie et en Ouzbékistan. Les différences viennent de la médiocrité des systèmes de compte-rendu et des différences de définition relative aux naissances vivantes. Les EDS et les enquêtes RHS empruntent la définition de l'Organisation Mondiale de la Santé que bon nombre de gouvernements dans la région hésitent à adopter et à appliquer.
Ë l'instar des autres régions du monde, les enquêtes signalent que les nouveau-nés des mères moins instruites ou nés moins de deux ans après un enfant précédent courent davantage le risque de mourir. Selon les résultats, l'éducation sur l'espacement des naissances reste un besoin ainsi que la disponibilité de méthodes réversibles de contraception.
De nombreuses femmes en Europe de l'Est et en Eurasie ont un accès limité aux services de santé préventive, notamment le dépistage du cancer du col de l'utérus. Des frottis réguliers réduiraient sensiblement l'incidence d'un cancer envahissant, mais la plupart des femmes dans la région ne sont pas averties du dépistage du cancer du col de l'utérus ou n'y ont jamais pris part. Moins de 50 % des femmes sexuellement actives en Moldova et en Roumanie indiquent avoir jamais subi de frottis. En Azerbaïdjan et en Georgie, moins de 5 % des femmes ont indiqué avoir eu un frottis.
Les visites gynécologiques sont recommandées pour toutes les femmes en âge de procréer et il convient qu'elles comprennent un frottis et des conseils sur l'autopalpation des seins, la planification familiale et la prévention des MST. Selon les enquêtes, les visites médicales ne sont pas effectuées de façon régulière et les taux de dépistage annuel sont très bas.' Les campagnes durables d'éducation du public et des modifications des pratiques des prestataires médicaux sont essentielles pour réduire l'invalidité et le décès des femmes.
Depuis le début des années 90, de nombreux pays de la région sont victimes d'épidémies importantes de maladies sexuellement transmissibles (MST), notamment la syphilis. L'augmentation la plus importante, relevée, dans les années 90, s'est située en Russie, au Kazakhstan et au Kirghizistan, respectivement. Les taux dans la région du Caucase et en Roumanie, plus élevés certes que dans les années 90, restent relativement bas par comparaison5. À l'instar d'autres régions, le dépistage des MST et leur décompte sont sensiblement touchés par le manque de ressources du système de santé.
Les pays d'Europe de l'Est et d'Eurasie font également face à une épidémie émergente de VIH/SIDA. Quasiment inconnus il y a encore une décennie, les cas de VIH/SIDA ont rapidement augmenté de 1995 à 2000. Et selon le programme commun de l'ONU sur le VIH/SIDA (ONUSIDA), 1,2 millions de personnes en Europe de l'Est et en Asie Centrale étaient séropositives fin 20026. La toxicomanie par voie intraveineuse reste le mode principal de transmission, mais la transmission par les contacts sexuels augmente, notamment chez les jeunes et par le biais du nombre croissant de travailleurs du sexe7. Selon les experts internationaux sur le SIDA, l'épidémie se propagerait rapidement, passant de ces sous-groupes à la population générale.
Les campagnes d'information et de communication sur le VIH/SIDA, et les moyens de prévention de sa progression, sont nécessaires. Bien que la sensibilisation au VIH/SIDA soit élevée — 93 % des femmes dans six des huit pays sondés ont entendu parler du VIH/SIDA — moins de femmes savent qu'une personne peut être porteuse du VIH/SIDA sans en avoir les symptômes et un nombre encore plus bas connait les modalités de transmission du VIH. Seule la moitié des femmes interrogées en Moldavie et en Roumanie a mentionné, spontanément, l'utilisation de préservatifs comme moyen de prévention du VIH. Dans cinq autres pays où les données sont disponibles, seul un tiers des femmes y a effectivement recours. Bien que les gouvernements de la région aient lancé des programmes pour éviter la progression de l'épidémie, l'amplification et de la couverture et la réduction de la vulnérabilité des jeunes qui représentent le groupe le plus important de nouveaux cas, restent une gageure8.
Dans plusieurs pays, les RHS ont fourni les premières données nationales sur les violences contre les femmes. Il s'agit d'une grande gamme de comportements et d'actes perpétrés contre les femmes, et qui interviennent le plus couramment entre les hommes et leurs partenaires femmes (violence au foyer). Citons quelques facteurs contribuant à ces violences : stéréotypes sexospécifiques, dépendanceéconomique des femmes par rapport aux hommes, acception culturelle et législation vague ou non existante pour la protection des femmes.
Dans cinq des six pays possédant des données sur les coups et blessures, de 15 à 29 % des femmes qui ont été mariées signalent avoir subi des violences, et de 8 à 10 % signalent des coups et blessures au cours de l'annéeécoulée (voir figure 6). En Roumanie, où l'enquête englobait des hommes, ces derniers ont signalé avoir infligé des coups et blessures presque aussi souvent que selon les déclarations faites par les femmes, ce qui donne ainsi une uniformité des résultats confirmant la fiabilité des enquêtes sur ce sujet. En dépit du niveau important de divulgation demandé par les enquêtes, peu de femmes ont toutefois signalé avoir porté plainte auprès de la police ou des autorités policières pour les coups et blessures dont elles ontété victimes.
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Figure 6
Note : les données pour la Russie couvrent trois zones urbaines uniquement. Toutes les données représentent les coups et blessures au cours d'une vie. |
Puisque la violence au foyer a une incidence sur le bien-être physique, mental,économique et social des femmes, elle aégalement un incidence sur leur santé reproductive. Les femmes victimes de violences au foyer ne sont pas en mesure d'avoir recours, de façon efficace et uniforme, aux méthodes de contraception et ne possèdent sans doute pas les aptitudes de négociation qui leur permettraient de planifier leurs grossesses, d'éviter les MST et d'avoir recours aux services de santé préventive, notamment les soins prénatals.
L'amélioration des services de santé reproductive, services parmi les plus rentables de tous les services de santé, relèvent sensiblement le niveau de santé des femmes et de leurs nouveau-nés9. Selon des enquêtes récentes, la diminution du nombre d'IVG et l'amélioration de la santé reproductive des femmes restent tributaires, en partie, de l'augmentation du recours à des méthodes contraceptives modernes. Il conviendrait que les services de santé, publics ou privés, mettent des contraceptifs largement à la disposition de la population et apportent aux femmes les informations et les services-conseil nécessaires à la sélection des méthodes les plus appropriées et les plus efficaces selon leur situation personnelle et leur préférence de procréation. Il conviendraitégalement que les normes de santé englobent des services-conseil post-IVG, pour que les femmes ayant subi une IVG soient informées des méthodes contraceptives etévitent d'autres IVG.
Des efforts d'éducation et de promotion de la santé sont nécessaires pour surmonter l'absence de sensibilisation des femmes sur des sujets importants de la santé reproductive, y compris les méthodes de planification familiale, la nécessité d'examens gynécologiques réguliers et de soins médicaux post-nataux ou post-IVG, la prévention des MST et du VIH, et les lieux où se rendre pour chercher de l'aide en cas de coups et blessures. Il conviendraitégalement de souligner la nécessité de remplir les besoins des jeunes adultes en matière de santé reproductive, la future génération parentale.
Les enquêtes telles que les EDS et les RHS fournissent des données précieuses pour l'élaboration de nouveaux programmes, l'évaluation des programmes existants et la réforme des systèmes de santé. Davantage d'enquêtes et d'études comparatives de plus petite ampleur seront nécessaires, à l'avenir, pour surveiller les schémas de la mortalité infantile et maternelle, des IVG, de l'utilisation de contraceptifs et autres domaines de la santé reproductive.
Le présent mémoire se fonde sur Reproductive, Maternal and Child Health in Eastern Europe and Eurasia : A Comparative Report, des Centers for Disease Control and Prevention et ORC Macro. Le rapport intégral (238 pages) peutêtre obtenu en contactant les CDC : service de santé reproductive.
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Références
Remerciements
Lori Ashford du Population Reference Bureau a préparé ce compendium en collaboration avec Leo Morris, Howard Goldberg, et Florina Serbanescu des Centers for Disease Control and Prevention, Jeremiah Sullivan de ORC Macro, et Mary Jo Lazear et Mary Ann Micka du Europe and Eurasia Bureau de l'Agence des Etats-Unis pour le Développement international. Nous remercions également plusieurs réviseurs : Jennifer Adams, Alexandre Avdeev, Henry David, Daniela Draghici, Tara Milani, Gabriela Paleru, Mary Skarie, Charles Westoff, et Nancy Yinger. Le présent exposé a été financé par l'USAID dans le cadre du projet MEASURE Communication (HRN-A-00-98-000001-00).
Lori Ashford : directeur technique de la santé reproductive au PRB.