À l'origine de la recherche sur les microbicides : le manque de contrôle des femmes sur les risques de contracter des MST

par Heidi Brown

(Avril 2003) Alors que l'impuissance et la pauvreté intensifient les risques de séropositivité de millions de femmes du monde entier, il est essentiel de mettre au point une méthode de prévention du VIH qui soit sous le contrôle des femmes et ne dépende pas de la coopération de leur partenaire masculin : c'est ce qui motive en ce moment les efforts de création de produits conçus pour les femmes. Ainsi, la communauté médicale a intensifié les recherches pour la mise au point d'un microbicide vaginal – une crème, un gel, un suppositoire ou tout autre produit susceptible de fournir une protection contre le VIH et les autres infections sexuellement transmissibles (IST).

Les stratégies actuelles de prévention du VIH regroupent l'abstinence, la monogamie, l'utilisation du préservatif, la limitation du nombre de partenaires et le traitement des autres IST. Cependant, nombreuses sont les femmes qui n'ont aucun contrôle sur leur sexualité. Le préservatif féminin semble prometteur, mais son utilisation est limitée par son coût, le fait qu'il implique une négociation avec le partenaire masculin¹, et son double rôle puisqu'il agit également comme contraceptif². Ces limitations ne font qu'intensifier le besoin de mettre au point une méthode peu onéreuse sans effet contraceptif pouvant être utilisée par les femmes sans exiger de consentement des hommes. Plusieurs microbicides candidats sont en cours de développement, et l'un d'entre eux pourrait être lancé sur le marché d'ici 2007³. Cependant, les chercheurs vont devoir surmonter bon nombre d'obstacles avant que l'un de ces produits ne devienne une réalité.

Les microbicides : un moyen efficace de prévenir l'infection

Les microbicides sont des produits qui permettent de réduire substantiellement la transmission du VIH et peut-être même d'autres IST lorsqu'ils sont utilisés par voie rectale ou vaginale. Ils ne détruisent pas forcément les microbes, mais ils permettent de prévenir l'infection de différentes manières⁴. Voir Encadré 1, "Caractéristiques du microbicide idéal".

Selon les chercheurs de la London School of Hygiene and Tropical Medicine, 2,5 millions d'infections au VIH pourraient être évitées dans les pays à faible revenu au cours d'une période de trois ans si un microbicide était utilisé dans certaines conditions. Il serait possible d'obtenir ce résultat si un produit efficace à 60 % contre la transmission du VIH et des IST était utilisé par 20 % des femmes pour 50 % des activités sexuelles n'exigeant pas l'usage d'un préservatif⁵. Ceci permettrait d'économiser US$2,7 milliards en frais médicaux et US$1 milliard en termes de productivité, acquis grâce à la réduction des taux d'absentéisme et de des frais de formation pour le remplacement des employés.

Toutefois, les espoirs de lancer rapidement un microbicide sur le marché ont été déçus. Le premier candidat était le nonoxynol-9, utilisé depuis de nombreuses années comme spermicide et, dans une certaine mesure, pour des activités de lutte contre le VIH⁶. Un étude des essais cliniques a toutefois révélé des résultats surprenants : le risque d'infection au VIH était légèrement supérieur en cas d'utilisation du nonoxynol-9 par rapport au groupe utilisant un placebo, et l'irritation causée par cette substance provoquait un risque nettement supérieur d'ulcères génitaux⁷. Ce qui fait que non seulement n'est il pas justifié de recommander l'usage du nonoxynol-9 comme microbicide, ce produit peut en fait accentuer les risques.

Produits en développement

Les produits en cours de développement comme microbicides possibles fonctionnent de différentes manières (voir le Tableau 1). Le plus avancé est le produit du Population Council, Carraguard™, qui en est à la III^e phase de ses essais cliniques⁸.

Tableau 1
Microbicides en cours de développement

Source : Alliance for Microbicide Development, "Clinical trials information center" (www.microbicide.com/Clinical.Trials.Info.Center.18Dec02.pdf, consulté en ligne le 3 avril 2003).

Cependant, les essais cliniques des microbicides se heurtent à des obstacles majeurs, notamment :

• La nature des microbicides : une substance préventive est administrée à une personne en bonne santé qui reste ensuite en bonne santé – soit grâce à cette substance préventive soit pour une toute autre raison. Par suite, les tests des microbicides, tout comme ceux des vaccins, exigent un nombre considérable de participants qui sont suivis pendant des mois voire des années.
• Principes déontologiques : tous les participants doivent bénéficier des mesures disponibles dont on sait qu'elles réduisent le risque de contracter le VIH. Cependant, ceci diminue la capacité de l'étude à déterminer l'effet de protection du microbicide en cours d'évaluation et augment le nombre de participants nécessaires pour prouver un effet donné⁹. D'autres défis éthique concernent la question du "consentement éclairé", de la confidentialité, et du soutien et des soins aux personnes qui deviennent séropositives pendant les tests¹⁰.
• Emplacements des études : nombre de pays en développement ne disposent pas de l'infrastructure requise pour mener des essais cliniques incluant un grand nombre de participants. Ils ne sont pas forcément à même de mobiliser des collaborateurs scientifiques qualifiés ou la capacité laborantine requise.
• Participants : les études exigent des populations nombreuses de femmes courant un risque important de contracter le VIH – soit une incidence annuelle d'au moins 3 %¹¹. Ces femmes seront le plus souvent des personnes déjà marginalisées, ce qui rend leur recrutement pour l'étude encore plus compliqué.

Lancement des microbicides sur le marché

Même si l'on dispose des financements et des engagements nécessaires, un microbicide à application locale efficace pourra au plus tôt être lancé sur le marché en 2007. Il existe quelque 25 sociétés de biotechnologie, 38 organismes de recherche à but non lucratif, cinq organismes du secteur public et 36 instituts de recherche de soutien qui participent au développement des microbicides à l'échelle mondiale. En mars, la Fondation Bill & Melinda Gates a annoncé la remise de US$60 millions à l'International Partnership for Microbicides basé à Silver Spring, dans le Maryland, pour aider les chercheurs à mettre au point un microbicide. Pourtant, aucune société pharmaceutique n'a effectué d'investissement important dans le développement d'un microbicide. Si des bénéfices peuvent être réalisés grâce aux contraceptifs, le potentiel des microbicides n'est pas aussi certain. Un sondage réalisé par le Boston Consulting Group a révélé que les sociétés pharmaceutiques souhaitaient entrer sur le marché des microbicide, mais uniquement une fois que les fondations et les chercheurs universitaires auront mis au point des microbicides de première génération qui se révèleront prometteurs¹².

Le soutien commercial dépendra de l'existence prouvée d'un marché pour un microbicide. Selon le scénario le plus probable, un microbicide de première génération répondant aux besoins essentiels des femmes des pays industrialisés comme des pays en développement pourrait avoir un marché mondial de l'ordre de US$900 millions d'ici 2011. Les ventes d'un produit de troisième génération pourraient dépasser les US$1,8 milliards d'ici 2020¹³.

Selon les spécifications d'un produit et son coût, jusqu`à 6 millions de femmes qui craignent de contracter une IST seraient vivement intéressées par l'utilisation d'un microbicide¹⁴. Les sondages par téléphone ont révélé qu'environ 2,1 millions de femmes aux États-Unis seraient éventuellement intéressées par un microbicide. Près de 95 % des Brésiliennes interrogées ont déclaré qu'elles seraient prêtes à payer au moins US$1 pour chaque application d'un produit jouant le double rôle de contraceptif et de microbicide¹⁵.

Les discussions de groupes d'évaluation comprenant des chauffeurs de taxi et des agriculteurs au Zimbabwe, au Mexique et aux États-Unis ont révélé que dans l'ensemble, les hommes sont en faveur du concept du microbicide. La plupart d'entre eux pensent qu'ils préfèreraient l'usage du microbicide à celui du préservatif, mais ils sont inquiets de leurs effets secondaires possibles¹⁶. Dans le cadre d'une autre étude réalisée au Zimbabwe, tant les hommes que les femmes se demandaient comment ces produits fonctionneraient dans le cadre de la structure actuelle des rapports hiérarchiques entre les sexes17. Les mêmes résultats ont été obtenus en Afrique du Sud, où une étude a révélé que 77 % à 87 % des hommes souhaiteraient que leur partenaire utilise un microbicide, mais la plupart d'entre eux souhaitent participer au processus de prise de décision¹⁸.

Il faudrait environ US$775 millions de frais directs de développement d'un produit au cours des cinq années à venir pour exploiter le portefeuille actuel de microbicides candidats. Les petites entreprises et les organisations de recherche universitaire qui font l'essentiel du travail sur les microbicides ne disposent pas des capacités nécessaires pour les opérations de tests, de formulation, de fabrication et de conditionnement. Mais la coordination et les accords internationaux permettraient d'économiser des quantités considérables de temps et d'argent. Les entreprises et les organisations pourraient par exemple adopter les approches suivantes :

• Accord sur un modèle standard d'applicateur et des modalités d'achat des applicateurs en gros ;
• Partage indirect des coûts grâce à une approche coordonnée du processus de fabrication ;
• Prêts à faible taux d'intérêt pour la construction d'usines de fabrication ;
• Crédits et abattements fiscaux ;
• Réduction des paiements de royalties ;
• Processus international d'appel d'offre ou de marchés de gros ;
• Élimination des tarifs ou des droits de douane ; et
• Garantie de prix négociés en échange pour l'investissement de fonds publics dans le développement du produit ou pour un accès aux centres d'essais cliniques financés par le secteur public.

Dans un grand nombre de pays, l'approbation peut être fortement influencée par les décisions de la FDA des États-Unis (U.S. Food and Drug Administration) et de l'Agence européenne pour l'évaluation des médicaments. Cependant, étant données les différences entre les profils épidémiques des pays industrialisés et des pays en développement, ces agences réglementaires choisiront une approche prudente à la question des microbicides. Il est important qu'elles interviennent très tôt dans le processus de recherche et qu'elles prennent en considération l'impact international de leurs décisions intérieures¹⁹.

Politiques efficaces et programmes fondamentaux pour toute stratégie

Selon les estimations, environ 1,2 millions de femmes sont mortes du SIDA en 2002, et les femmes représentent près de la moitié des personnes séropositives du monde entier (58 % en Afrique sub-saharienne)²⁰. Un microbicide vaginal pourrait sauver un grand nombre de vies et réduire de manière considérable les coûts médicaux s'il est employé par des utilisateurs qui ne prennent pas de nouveaux risques – comme par exemple l'augmentation du nombre des partenaires sexuels ou la réduction de l'utilisation du préservatif – parce qu'ils se sentent beaucoup plus protégés²¹.

Cinquante millions de personnes de plus, soit le double du total cumulé actuel, seront devenues séropositives d'ici la fin de 2007, l'année au cours de laquelle les chercheurs espèrent lancer un produit viable sur le marché²². Au sein d'un grand nombre de sociétés, c'est le statut économique, social et culturel inégal des femmes qui leur fait courir le plus grand risque d'infection²³. La mise au point d'une méthode de protection contrôlée par les femmes est un moyen pratique de réduire ce risque, mais elle ne résout pas le problème fondamental. La meilleure manière de permettre aux femmes de se protéger contre le VIH consiste à éliminer les inégalités entre les sexes qui leur font courir ces risques. Ceci exige la mise en application de politiques et de programmes qui renforcent l'accès des femmes à l'éducation, à l'information et aux ressources productives telles que la terre, les revenus et le crédit.

Heidi Brown est un spécialiste des communications sur la santé et un journaliste indépendant écrivant sur la santé internationale.

1. G. Green et al., "Female control of sexuality: illusion or reality? Use of vaginal products in south west Uganda", Social Science and Medicine 52, no. 4 (2001) : 585-98.
2. Population Council et International Family Health, The case for microbicides : a global priority, 2d ed. (New York : Population Council and International Family Health, 2001), consulté en ligne à l'adresse suivante : www.popcouncil.org/rhfp/microbicides/default.html, le 31 mars 2003.
3. Microbicide Initiative, Mobilization for microbicides: the decisive decade (Silver Spring, Maryland : Alliance for Microbicide Development, 2002), consulté en ligne à l'adresse suivante : www.microbicide.org/mobilization.for. microbicides.english.pdf, le 31 mars 2003.
4. Population Council, Microbicides (New York : Population Council, 2002, consulté en ligne à l'adresse suivante : www.popcouncil.org/
   biomed/microbicides.html, le 31 mars 2003.
5. Charlotte Watts et al., "New hope for HIV prevention : projections of the impact of microbicides", extrait présenté à la conférence Microbicides 2002 à Anvers, en Belgique, du 12 au 15 mai 2002.
6. M. Malkovsky, A. Newell et A. Dalgleish, "Inactivation of HIV by nonoxynol-9", Lancet 8586 (1988) : 645.
7. D. Wilkinson et al. "Nonoxynol-9 spermicide for prevention of vaginally acquired HIV and other sexually transmitted infections : systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials including more than 5000 women", Lancet Infectious Diseases 2, no 10 (2002) : 613-17.
8. Population Council, "Carraguard™ – a microbicide in development" (New York: Population Council, 2002), consulté en ligne à l'adresse suivante : www.popcouncil.org/pdfs/carraguard.pdf, le 31 mars 2003.
9. Isabelle de Zoysa, Christopher Elias et M. Bentley, "Ethical challenges in efficacy trials of vaginal microbicides for HIV prevention", American Journal of Public Health 88, no 4 (1998) : 571-75.
10. G. Ramjee et al., "Challenges in the conduct of vaginal microbicide effectiveness trials in the developing world", AIDS 14, no 16 (2000) : 2553-57.
11. Population Council, "Carraguard™ – a microbicide in development".
12. Arnon Mishkin, "Potential market for microbicides", extrait présenté à la conférence Microbicides 2002 à Anvers, en Belgique, du 12 au 15 mai 2002.
13. Microbicide Initiative, Mobilization for microbicides : the decisive decade.
14. Jaqueline E. Darroch et Jennifer J. Frost, "Women's interest in vaginal microbicides", Family Planning Perspectives 31, no 1 (1999) : 16-23.
15. Ellen Elizabeth Hardy et al., "Women's preferences for vaginal antimicrobial contraceptives, IV. Attributes of a formulation that would protect from STD/AIDS", Contraception 58, no 4 (1998) : 251-55.
16. Christiana Coggins, Kelly Blanchard et Barbara Friedland, "Men's attitudes toward a potential vaginal microbicide in Zimbabwe, Mexico, and the U.S.A.", Reproductive Health Matters 8, no 15 (2000) : 132-41.
17. M. Moon et al., "Vaginal microbicides for HIV/STI prevention in Zimbabwe : what key informants say", Journal of Transcultural Nursing 13 no 1 (2002) : 19-23.
18. G. Ramjee et al., "The acceptability of a vaginal microbicide among South African men", International Family Planning Perspectives 27, no 4 (2001) : 164-70.
19. H. Gabelnick et M. Harper, "The promise of public/private sector collaboration in the development of vaginal microbicides", International Journal of Gynecology and Obstetrics 67 (1999) : S31-S38.
20. Programme commun des Nations Unis sur le VIH/SIDA, Le point sur l'épidémie de SIDA : décembre 2002, consulté en ligne à l'adresse suivante : www.unaids.org/worldaidsday/2002/press/Epiupdate.html, le 31 mars 2003.
21. Sheena McCormack et al., "Microbicides in HIV prevention", British Medical Journal 322 (2001) : 410-13.
22. National Association of People With AIDS (NAPWA), "AIDS is a global crisis" (Washington, DC : NAPWA, 2001), consulté en ligne à l'adresse suivante : www.napwa.org/pubdocs/Global%20AIDS%20CTCD.pdf, le 31 mars 2003.
23. Geeta Rao Gupta, "How men's power over women fuels the HIV epidemic", British Medical Journal 324 (2002) : 183-84.

Encadré 1 Retourner
Caractéristiques du microbicide idéal

• Une formulation acceptable (gel, crème, mousse, lotion, éponge ou tablette)
• D'un usage sûr, même pendant la grossesse
• Peu onéreux
• Application possible plusieurs heures avant les rapports sexuels ou juste avant
• Facile à appliquer
• Amélioration du plaisir sexuel ou du moins non réduction de ce dernier
• Stabilité même dans les climats chauds
• Utilisable par voie vaginale ou rectale
• Compatible avec les méthodes barrière telles que le préservatif
• Protection contre un grand nombre d'IST
• Disponible dans ordonnance
• Indétectable – similaire en apparence, en odeur, en goût et en texture aux secrétions vaginales normales
• Disponible en version contraceptive et non contraceptive.