por Yvette Collymore
(Noviembre 2003) Algunos promotores de salud pública están buscando nuevos enfoques para poner fin a las muertes y al sufrimiento que conlleva el embarazo y el parto en algunas de las comunidades más pobres del planeta, aduciendo que existen demasiadas mujeres embarazadas en los países en desarrollo que carecen de acceso a buena atención e instalaciones médicas, especialmente en emergencias.
Las últimas estimaciones de las Naciones Unidas (ONU) resaltan la magnitud del problema. Aproximadamente medio millón de mujeres murieron en el 2000 de riesgos relacionados con el embarazo y el parto, y alrededor del 95% de las muertes tuvieron lugar en Asia (235.000) y en el África Subsahariana (251.000). América Latina y el Caribe registraron un 4% y los países más desarrollados por debajo de un 1%, según cálculos recientes de tres organismos de la ONU 1.
Si bien Asia y África tuvieron casi el mismo número de muertes, el riesgo de muerte materna es muy superior en el África, donde los países tienen muchas dificultades en proporcionar servicios de salud a sus grandes grupos de población dispersa y primordialmente rural, y donde el promedio de hijos por mujer es de casi 62. En el África la probabilidad de que la mujer muera en algún momento de su vida por causas debidas al embarazo o el parto es de 1 de cada 16, mientras que en Asia dicha proporción asciende a 1 de cada 94, según informan los organismos de la ONU. En Europa, donde el promedio de hijos por mujer es inferior a 2 y se dispone fácilmente de atención médica, dicha probabilidad es de 1 por cada 2.400.
La mayor parte de las muertes maternas se deben a la pérdida excesiva de sangre, las infecciones, los trastornos de hipertensión, la obstrucción en el parto, o las complicaciones por abortos en condiciones arriesgadas. Lamentablemente, dichas emergencias suelen ser difíciles de prever3. En muchas comunidades pobres las mujeres con complicaciones se demoran en decidir si van a buscar atención médica, y tardan en llegar a las instalaciones de salud apropiadas, así como en ser atendidas una vez que se encuentran en las mismas. Entre los esfuerzos por reducir dichas muertes están los relativos a incrementar el acceso a la atención prenatal, mejorar la nutrición de la mujer, tratar de identificar rápidamente los embarazos de alto riesgo y capacitar a las parteras tradicionales.
Ninguno de estos enfoques ha tenido gran impacto en la mortalidad materna. Es difícil salvar vidas en sistemas sanitarios con funcionamiento deficiente. Un documento elaborado por la ONU en abril del 2003 sobre la situación de la salud materno-infantil dice que en los esfuerzos para disponer de parteras capacitadas y remitir casos con complicaciones a las instalaciones de emergencia, raramente se trata de averiguar si dichos establecimientos funcionan4.
Se trata de un programa localizado en la Escuela Mailman de Salud Pública de la Universidad de Columbia en Nueva York que lleva cuatro años en existencia y lo financia la Fundación de Bill y Melinda Gates. El Programa para evitar la muerte y la discapacidad materna (AMDD, por sus siglas en inglés) adopta un nuevo enfoque en el que se resalta la importancia de mejorar los sistemas de salud, especialmente las instalaciones de servicios obstétricos de emergencia. Su personal señala que, incluso en el mejor de los casos, las mujeres pueden morir si cuando surgen complicaciones no llegan a tiempo a instalaciones obstétricas con buen funcionamiento.
"Al concentrarse en los servicios obstétricos de emergencia no se niega importancia a otras actividades, como trabajar con la comunidad para alentar a las familias a buscar tratamiento sin demora cuando las mujeres se enferman, ni tampoco significa que todas las mujeres embarazadas tengan que dar a luz en instalaciones médicas", dice Deborah Maine, directora del programa, quien explica que antes de movilizar a la comunidad para que busque tratamiento hay que asegurarse de que los servicios de emergencia obstétrica funcionen bien, "empezar por lo primero"5.
El Programa AMDD, que actúa en asociación con organismos de la ONU, organizaciones no gubernamentales y ministerios de salud en los países en desarrollo, está llevando a cabo más de 50 proyectos en unos 43 países, en los que se evalúa el funcionamiento de los sistemas y establecimientos de sanidad, y la calidad y el uso de los servicios obstétricos de emergencia.
El interés en nuevos enfoques como el de AMDD se debe a la frustración porque los niveles de mortalidad materna en los países en desarrollo continúan siendo altos y tradicionalmente no se ha dado suficiente seguimiento a este problema. Para determinar los índices de mortalidad materna (el número de muertes por cada 100.000 nacidos vivos) hay que recopilar datos correctos sobre las muertes y sus causas, lo que es difícil por una serie de razones: muchas de las muertes ocurren fuera de los sistemas de salud y no se tiene constancia de ellas, y los trabajadores de salud no siempre saben las causas, además de que la recopilación de datos es costosa y es complejo hacer los cálculos numéricos.
El deseo de buscar nuevos enfoques es mayor debido a la necesidad de medir el progreso de los países hacia los Objetivos de desarrollo para el milenio establecidos por líderes internacionales en el año 2000, que incluyen, entre otros, una reducción del 75% en el índice de mortalidad materna entre los años 1990 y 2015.
"Ahora es el momento de hacer frente al problema", dice Wendy Graham, la principal investigadora de Initiative for Maternal Mortality Programme Assessment (IMMPACT). "Se están realizando reformas en el sector sanitario en una serie de países en desarrollo. Hace tiempo que se sabe que los servicios de salud materna dependen del funcionamiento de la totalidad del sistema de salud. ...Se necesitan datos para asegurar que los enfoques de intervención más eficaces y costo-efectivos para la maternidad sin riesgos sean integrados en el conjunto de servicios esenciales, y también para darle seguimiento al impacto del proceso de reformas mediante sistemas de información realistas y costeables"6.
Para lograr dichos objetivos se ha centrado la atención en las medidas propuestas en 1997 por la Organización Mundial de la Salud (OMS), el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) y el Fondo de Población de las Naciones Unidas (FNUAP), denominadas "indicadores de proceso de la ONU", que proporcionan nuevas modalidades de información a las autoridades encargadas de la formulación de políticas y a las que diseñan programas de salud materna. Mientras que los índices de mortalidad materna indican los niveles y frecuencia de dichas muertes, los indicadores de proceso monitorean los avances en los programas de salud para reducirlas. Según los organismos de la ONU, dichos indicadores ofrecen información que puede ayudar a planificar programas, poner de relieve los problemas existentes y evaluar el éxito de las intervenciones 7.
Estos indicadores ya se están aplicando para evaluar programas de salud en los países en desarrollo, y su uso, siguiendo los lineamientos de la ONU, en el Programa AMDD ha dado lugar a una variedad de información sobre los establecimientos de servicios obstétricos de emergencia, como la que sigue:
El número y distribución de las instalaciones de servicios obstétricos de emergencia. Los indicadores sugieren que para abordar los problemas relativos al acceso oportuno a la atención de salud, se necesita por lo menos un establecimiento de servicios obstétricos integrales y cuatro de atención básica por cada 500.000 personas. Atención básica se refiere a la administración de antibióticos, extracción manual de la placenta y asistencia en partos vaginales. La atención integral incluye estos servicios además de los de cesárea y transfusiones sanguíneas.
UNICEF y el Programa AMDD han ayudado al gobierno de Bután —un país de terreno montañoso y comunidades dispersas con escasa comunicación— a mejorar la distribución geográfica de los servicios obstétricos de emergencia. Se trata de una población de alrededor de 900.000 habitantes, en la que aproximadamente 255 mujeres mueren por cada 100.000 nacidos vivos8, y en el año 2000 sólo había ocho instalaciones médicas que ofrecían servicios obstétricos de emergencia; pero al hacer cambios normativos y mejorar las salas quirúrgicas y de parto, así como otras instalaciones claves en los hospitales de distrito, el gobierno pudo elevar dicho número a 17 para mediados del 20039, y planea tener un total de 29 instalaciones obstétricas de emergencia en funcionamiento para el año 2007.
La proporción de mujeres ingresadas en instalaciones obstétricas de emergencia. Los organismos de la ONU estiman que el 15% de todas las mujeres embarazadas tienen complicaciones, por lo que se espera que dicho porcentaje acuda a servicios de emergencia. Un sondeo para evaluar los servicios obstétricos de emergencia en cinco de las diez provincias del Camerún reveló que la proporción de partos en esas instalaciones (menos del 6%) estaba muy por debajo del nivel de 15% recomendado. Dicha información ha llevado al Ministerio de Salud Pública a realizar un proyecto piloto en dos distritos, con el apoyo del FNUAP, para capacitar al personal, establecer un sistema de remisión de pacientes y mejorar los servicios de monitoreo y evaluación10.
La necesidad satisfecha de atención en emergencias. Todas las mujeres con complicaciones obstétricas deben ser atendidas en instalaciones obstétricas de emergencia, según los lineamientos. Un proyecto apoyado por FNUAP y el Programa AMDD en Rajastán, India, contribuyó a capacitar a 52 equipos de médicos y personal paramédico en servicios obstétricos de emergencia, con objeto de incrementar el acceso a la atención básica cerca de las comunidades rurales, lo que hizo que el número de instalaciones con personal para ofrecer dicho servicio pasara de 26 en el año 2000, a 62 en el 2003, y el porcentaje de mujeres con complicaciones que recibió tratamiento en instalaciones de emergencia se elevara de aproximadamente del 9% al 14% (que aunque bajo, muestra un avance)11.
El número de muertes entre las mujeres ingresadas con complicaciones. Según los lineamientos de la ONU, el porcentaje de muertes entre las mujeres ingresadas en instalaciones sanitarias no debe exceder el 1%. El Programa AMDD y UNICEF apoyaron un proyecto en tres distritos de la provincia de Sindh, en Pakistán, para reducir la muerte y la discapacidad por maternidad. De las 24 instalaciones sanitarias que se trataba de mejorar, sólo dos ofrecían servicios de emergencia 24 horas al día y 7 días a la semana, pero para finales del 2002 se había conseguido que 19 establecimientos proporcionaran dicho servicio todo el tiempo y los índices de mortalidad se redujeron en un 50%12.
Si bien los organismos de la ONU no recomiendan abandonar el uso de los indicadores tradicionales, como los índices de mortalidad materna, señalan que los indicadores de proceso pueden responder a preguntas importantes como el por qué mueren las mujeres y cómo pueden prevenirse dichas muertes. Asimismo, como se indica en Maternal Mortality in 2000: Estimates Developed by WHO, UNICEF, and UNFPA, "sigue necesitándose mayor investigación para identificar formas costo eficaces y fiables de medir la mortalidad materna".
Yvette Collymore es una redactora jefe en el PRB.
Referencias