por Evelyn Kiapi Matsamura
(Marzo 2004) Martina Nakamya (no es su verdadero nombre) estaba dando a luz por primera vez tras haber dejado la escuela a los 16 años por quedar embarazada. Se hicieron los preparativos con la partera de la aldea. El parto duró casi cuatro días y, cuando finalmente nació el bebé, estaba muerto y la joven no se encontraba bien. "Goteaba" y olía a heces y orina a todas horas, día tras día.
Martina tenía fístulas obstétricas, que son algo que puede evitarse y tratarse, y tiene lugar cuando una joven o una mujer sufre obstrucciones en el parto y no le hacen una cesárea cuando lo necesita. La obstrucción puede deberse a que la pelvis de la madre sea demasiado pequeña, o a que el bebé esté mal colocado, o tenga la cabeza demasiado grande. El parto prolongado pone en riesgo la vida de la madre y el niño. Si la madre sobrevive, es posible que la presión del bebé contra la pelvis le deje lesionado el tejido blando de alrededor de la vejiga de la orina, la vagina y el recto, y que ello ocasione orificios o fístulas. Si la fístula se encuentra entre la vagina y la vejiga de la orina (vesicovaginal), da lugar a goteo de orina, y si está entre la vagina y el recto (rectovaginal) la mujer no puede retener las heces.
La mayoría de las pacientes de fístulas en Uganda, al igual que en otros países, son mujeres jóvenes con escasa educación y limitado acceso a atención sanitaria de calidad, incluido el cuidado obstétrico de emergencia, según la evaluación de referencia realizada en Uganda en el año 2003 (Baseline Assessment of Obstetric Fistula). Con frecuencia las pacientes no saben que se trata de algo que puede corregirse y se sienten demasiado avergonzadas para buscar ayuda. Las que no son tratadas, pueden verse rechazadas por sus comunidades y parientes, y tienen que encontrar otra forma de ganarse la vida.
"Yo vivía avergonzada", dice Martina. "Había dejado la escuela e incluso mi familia me culpaba de quedar embarazada. Decían que estaba pagando por mis pecados".
El embarazo presenta muchos riesgos en Uganda, un país predominantemente rural de 25 millones de habitantes, donde el promedio de hijos por mujer es de casi 7. El personal médico capacitado atiende a alrededor de 4 de cada 10 partos, y unas 500 mujeres mueren de complicaciones por cada 100.000 nacidos vivos, según la Encuesta demográfica y de salud de Uganda del 2000/2001. Si bien el 98% de las mujeres embarazadas recibe algún grado de atención prenatal, la encuesta muestra que sólo el 42% realiza las 4 ó más visitas que recomienda el ministerio de salud. La mortalidad de lactantes y niños también es alta. Por cada 1.000 nacidos vivos, 88 mueren antes de cumplir el año de edad y 152 no llegan a los 5 años.
Existe poco acceso a la atención sanitaria e información sobre estos riesgos, y la gente joven comienza a tener relaciones sexuales y quedar embarazada a muy temprana edad. Más de la mitad de la población (52%) es menor de 15 años, y el 23% de las mujeres entrevistadas, entre las edades de 20 a 49 años, dijo que había comenzado a tener relaciones sexuales a los 15 años, según la Encuesta demográfica y de salud del 2000/2001. La edad promedio en que dichas mujeres de 20 a 49 años dijeron haber tenido su primer coito, fue a los 17 años. La Encuesta también mostró que el 31% de las adolescentes había comenzado a tener hijos, lo que representa un avance respecto al 43% registrado en la Encuesta de 1995. Estos matrimonios jóvenes, debidos a las costumbres religiosas y sociales de ciertas tribus, contribuyen al alto número de embarazos entre adolescentes, ya que las jóvenes se convierten en madres al poco tiempo de casarse. Aunque la edad mínima legal para que una mujer pueda casarse en Uganda son los 18 años, las últimas encuestas muestran que el 17% de las mujeres entrevistadas entre las edades de 20 a 49 años, ya estaban casadas a los 15, y más de la mitad se casaron antes de los 18.
La guerra civil de 18 años en el norte y noreste de Uganda entre las tropas insurgentes del Lords Resistance Army (LRA) y el gobierno también ha contribuido a elevar el número de madres adolescentes. El Fondo de Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) estima que los insurgentes han secuestrado a más de 10.000 niños en los últimos 10 años, un alto porcentaje de los cuales son niñas, quienes caen fácilmente presas de la violencia y el abuso sexual y generalmente son forzadas a convertirse en "esposas" de los comandantes revolucionarios a los 12 y 13 años.
Los organismos de las Naciones Unidas calculan que el número anual de mujeres con fístulas obstétricas oscila entre 50.000 y 100.000, y predominantemente tienen lugar en el África subsahariana; pero no es fácil obtener datos fiables al respecto, principalmente por el estigma relacionado con dicho trastorno.
"Las fístulas son algo vergonzoso. Muy pocas mujeres admiten tener ese problema", dice Rose Achayo, una partera del hospital de Kampala. "Por ello es bastante difícil saber cuántas mujeres sufren de fístulas".
Entre otros factores que hacen difícil calcular la magnitud del problema en Uganda se encuentran el escaso conocimiento en las comunidades sobre las causas, y el hecho de que existe tratamiento, así como las grandes distancias a las instalaciones de salud y la incapacidad para pagar por los servicios, todo cual hace que apenas se utilice la atención sanitaria que existe. Asimismo, las pacientes no acuden a los hospitales por conocer su limitada capacidad para tratar a las pacientes de fístulas.
"Debido a que actualmente se hace poco o nada por las mujeres con fístulas, tienden a mantenerse al margen de los hospitales y quedarse en sus comunidades, donde es difícil saber que existen", dice el Dr. Apollo Karugaba, que llevó a cabo la evaluación de referencia inicial (Baseline Assessement on Obstetric Fistula) en 23 hospitales ugandeses en diversas partes del país.
Esa evaluación del 2003 puso de relieve la serie de dificultades a que se enfrentan los hospitales al intentar proporcionar tratamiento a las mujeres con dicho problema médico. Se citaron entre otras cosas la insuficiente capacidad del personal, y la falta de equipo, medicamentos y otros insumos. Muchos de los médicos entrevistados admitieron que les faltaba técnica y capacidad profesional, así como confianza en su aptitud para reparar dicho daño; y el personal de enfermería aducía insuficiente dotación, puesto que se esperaba que una enfermera atendiera a 70 ó más pacientes.
Los 23 hospitales registraron 416 casos de fístulas en el 2002. Si bien todos los hospitales de remisión de pacientes contaban con al menos un ginecólogo en planta, sólo cuatro disponían de la técnica y capacitación especializada para reparar fístulas. La mayoría de los hospitales dependían de las visitas de cirujanos extranjeros que llegaban dos veces al año y se quedaban varias semanas.
El hospital de mayor tamaño, Mulago, tiene cuatro quirófanos, más de 15 ginecólogos y 20 cirujanos, pero si bien la clínica de pacientes ambulatorios le refirió 33 casos de fístulas, sólo se trataron 9. Los hospitales de misiones de Rubaga y Mengo dicen que las pacientes ambulatorias con fístulas que han tratado o examinado han sido pocas o ninguna, principalmente porque dichas pacientes eran demasiado pobres para pagar el costo del hospital.
El costo de reparar una fístula en Uganda asciende a alrededor de 300.000 chelines (US$150 dólares), lo que está por encima de la capacidad de pago de mayoría de las pacientes. Incluso los 40.000 chelines (US$20 dólares) que cobran los hospitales rurales es demasiado para muchas. Las pacientes se quejan de que incluso cuando el tratamiento es gratuito tienen el gasto de hacer regalos para "incentivar" al personal médico.
El Ministerio de salud de Uganda ha puesto de relieve esfuerzos por reducir la morbomortalidad materna e infantil. Su informe anual sobre el desempeño del sector sanitario en 2001-2002 (Annual Health Sector Performance Report) se centra en la necesidad de hacer frente a las necesidades de salud relacionadas con la maternidad, el cuidado prenatal y en el puerperio, la atención obstétrica básica y de emergencia, la salud reproductiva y sexual de los adolescentes y la educación e información sanitaria.
El plan quinquenal del Ministerio, denominado Plan estratégico del sector de salud (2000-2005) también subraya la salud sexual y reproductiva, y los derechos al respecto, como parte de un programa de prioridad. Entre los objetivos nacionales se encuentran los siguientes:
"El objeto de las intervenciones de salud reproductiva y sexual en Uganda es contribuir a mejorar la calidad de vida de la población mediante un mayor uso de los servicios de salud sexual y reproductiva", indica el Ministro de salud, Jim Muhwezi , en su Declaración de política sanitaria 2003-2004.
El Ministro declara que se están asignando recursos para elevar el número de visitas prenatales (de una a cuatro), incrementar el porcentaje de partos que tienen lugar en los establecimientos de salud, mejorar el acceso a la atención obstétrica esencial, y ampliar el uso de los métodos anticonceptivos modernos. El Ministerio desea descentralizar y mejorar los centros de salud capacitando a los doctores y dándoles incentivos para vivir y trabajar en áreas aisladas, equipando y manteniendo los quirófanos, y adquiriendo servicios de transporte de emergencia.
Con objeto de prevenir y tratar este problema de salud en todo el mundo, el FNUAP está encabezando una campaña a nivel mundial, con el apoyo de gobiernos, proveedores de atención a la salud y organizaciones como EngenderHealth, el Programa para evitar la muerte y la discapacidad materna (AMDD) de la Universidad Columbia en Nueva York, la Federación internacional de ginecología y obstetricia, la Confederación internacional de parteras y la Organización mundial de la salud (OMS).
Como parte de un proyecto piloto en 1999 en tres distritos de Uganda, el FNUAP apoyó la capacitación de parteras tradicionales para ayudarlas a reconocer los signos de complicaciones en el parto y proporcionó radios bidireccionales para iniciar la comunicación entre éstas y la unidad de sanidad más cercana. Dicho organismo también donó camionetas pequeñas para el transporte.
Más recientemente el FNUAP y EngenderHealth han colaborado con el Ministerio y otros sectores para realizar una evaluación de las necesidades de los establecimientos de salud y en la correspondiente a 2003 se incluyen una serie de recomendaciones como las siguientes:
También se está trabajando en fístulas en otras áreas. Médicos procedentes de la Fundación médica y de investigación africana (African Medical and Research Foundation, AMREF) y cirujanos jubilados de Gran Bretaña viajan a Uganda de forma voluntaria para ayudar en dicha reparación y capacitación. Su llegada se anuncia en las estaciones locales de radio. Los médicos de AMREF llegan por avión para operar en tres hospitales, gracias a un acuerdo conocido por el nombre de "VVF Week" (semana de fístulas vesicovaginales).
El Hospital Misionero Católico de Nsambya también tiene una semana de fístulas vesicovaginales, por la generosidad de dicho hospital y del cirujano británico Brian Hankook de ofrecer tratamiento gratuito a las pacientes de fístulas. El Dr. Hankook proporciona asimismo capacitación práctica sobre la reparación de fístulas a dos ginecólogos en el hospital.
Evelyn Kiapi Matsamura es una periodista basada en Kampala, Uganda.
Material de consulta
Apollo Karugaba, Baseline Assessment of Obstetric Fistula in Uganda (Kampala, Uganda: Fondo de Población de las Naciones Unidas, Uganda, febrero 2003).
Jim Muhwezi, "Health Policy Statement 2003-2004" (Kampala, Uganda: Ministerio de Salud).
The Prevention and Treatment of Obstetric Fistula , Report of a Technical Working Group (Ginebra: Organización mundial de la salud, División de salud de la familia, abril 1989).
Uganda Bureau of Statistics, 2002 Population & Housing Census, visto en Internet en www.ubos.org/, el 8 de marzo, 2004.
Uganda Bureau of Statistics (UBOS) y ORC Macro, Uganda Demographic and Health Survey 2000-2001 (Calverton, Maryland: UBOS y ORC Macro, 2001).
Ministerio de Salud de Uganda, Annual Health Sector Performance Report: Financial Year 2001/2002 (Kampala, Uganda: Ministerio de salud, 2001).
Ministerio de Salud de Uganda, Health Sector Strategic Plan 2000/01-2004/05, visto en Internet en www.health.go.ug/docs/HSSPfinalEdition.pdf, el 8 de marzo, 2004.
Fondo de Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF), "UNICEF Expresses Alarm Over the Fate of Captive Children," visto en Internet en www.unicef.org/media/media_18906.html, el 8 de marzo, 2004.
Fondo de Población de Naciones Unidas (FNUAP) y EngenderHealth, Obstetric Fistula Needs Assessment Report: Findings From Nine Countries (Nueva York: FNUAP y EngenderHealth, 2003).
FNUAP y Uganda Population Secretariat, State of Uganda Population Report 2003, "Challenges on the Path to Quality Life" (Kampala, Uganda: FNUAP y Uganda Population Secretariat, 2003).
Organización mundial de la salud (OMS) y el Ministerio de salud de Uganda, Uganda Safe Motherhood Programme Costing Study (Ginebra: OMS y el Ministerio de salud de Uganda, 1996).