por Suzanne Francis Brown
(Mayo 2003) Los éxitos son reales, pero pequeños si se los compara con lo difícil que ha sido la tarea: llegar a medio millón de adolescentes1, quienes forman casi el 20% de los 2,5 millones de personas que viven en la isla de Jamaica, para que adopten estilos de vida más saludables en lo que respecta a su conducta sexual.
El inicio de la actividad sexual a una edad temprana, junto con la carencia de información pertinente, la falta de servicios adecuados y el hecho de no contar con destrezas para evitar situaciones de riesgo, contribuyen a que los adolescentes (generalmente se los clasifica como jóvenes de entre 10 y 19 años) se enfrenten al riesgo de embarazos no deseados, infecciones de transmisión sexual (ITS) –incluyendo el VIH– y a otras amenazas para su salud sexual y reproductiva.
Varios estudios realizados en Jamaica durante la pasada década han identificado una serie de factores de riesgo para los jóvenes, entre ellos el tener múltiples parejas, el abuso sexual y la falta de información en lo que respecta a su salud reproductiva2.
Las investigaciones realizadas muestran que los adolescentes del país comienzan su actividad sexual a una edad temprana. Los estudios llevados a cabo desde mediados de 1990 señalan que la edad promedio de inicio de las relaciones sexuales es de alrededor de los 13 años para los varones y de 15 años para las mujeres3. El 40% de las mujeres jamaiquinas ha tenido al menos un embarazo antes de los 20 años, y más del 80% de los embarazos en adolescentes no son planificados4.
Asimismo, el inicio temprano de las relaciones sexuales aumenta el riesgo de exposición al VIH y a otras ITS. El "Informe 2002 sobre el SIDA en Jamaica", preparado por el Ministerio de Salud de Jamaica, señala que aproximadamente 1 de cada 60 casos de SIDA que se produjeron entre 1982 y fines del 2001 se presentaron en jóvenes de entre 10 y 19 años. Durante el año 2001, hubo 69 casos nuevos en el grupo de entre 15 y 24 años, lo que representa un 7,4% del total. Asimismo, al comparar los grupos de mujeres adolescentes de entre 10 y 14 años por un lado y 15 y 19 por el otro con los grupos de varones de las mismas edades, las mujeres tuvieron, respectivamente, un riesgo dos y tres veces mayor de infección por VIH5.
De acuerdo al informe, "estas cifras son el resultado de factores sociales que hacen que las muchachas tengan relaciones sexuales con hombres mayores infectados por el VIH".
El uso irregular de condones aumenta el riesgo para los varones jóvenes. La Encuesta sobre el Uso del Condón en Adolescentes realizada en 2001 muestra que el 41% de los varones de entre 15 y 19 años sexualmente activos tienen mayor riesgo de contraer ITS, debido a que tuvieron más de una pareja durante el año anterior y no siempre usaron condones. La encuesta revela también que, si bien cerca del 86% de los adolescentes tenían información acerca del VIH/SIDA, sólo el 11% de los varones de entre 15 y 19 años se consideraban a sí mismos en riesgo de infectarse.
De acuerdo a la encuesta, que se trata del estudio más reciente realizado en toda la isla acerca del uso de anticonceptivos entre adolescentes sexualmente activos, el 74% de los jóvenes de entre 15 y 19 años y aproximadamente el 10% de aquéllos entre 10 y 14 años manifestaron tener una vida sexualmente activa. El uso de anticonceptivos en la primera relación sexual demostró ser relativamente bajo entre los varones de entre los 15 y 19 (31%, en comparación con el 59% de las muchachas). Sin embargo, cuando se trató la última relación sexual, el uso de anticonceptivos aumentó a un 68%.
Si bien en general los adolescentes mayores tenían algún grado de conocimiento sobre cómo prevenir las ITS, los más jóvenes tenían menos conciencia al respecto. Cerca del 88% de los adolescentes de entre 15 y 19 años manifestaron saber que el condón era una manera de prevenir la infección, en comparación con un 57% del grupo que tenía entre 10 y 14 años.
Para abordar los desafíos de salud reproductiva de los jóvenes, el gobierno y las organizaciones no gubernamentales (ONG) han adoptado estrategias tales como difundir mensajes positivos, capacitar tanto a proveedores de servicios de salud como a pares consejeros y a otros miembros importantes de la comunidad y tomar medidas para mejorar el contexto de las políticas.
La descentralización del sistema de salud de Jamaica ha restringido recientemente el papel de la Junta Nacional de Planificación Familiar (National Family Planning Board, NFPB), entidad encargada de preparar, promover y llevar a cabo en el país los programas de planificación familiar y población. No obstante, sigue siendo su función adquirir y suministrar anticonceptivos al sistema público de salud, mantener vínculos con otros organismos en materia de políticas y capacitación, y brindar información, principalmente a través de su servicio diario de asesoramiento al que se puede acudir personalmente o llamar por teléfono a través de su línea telefónica gratuita, como también a través de algunas actividades comunitarias que se le solicitan.
"Uno de nuestros objetivos estratégicos principales es ampliar el acceso a la información y los servicios de salud reproductiva para adolescentes", explica Olivia McDonald, directora ejecutiva de la NFPB. "En parte somos responsables de liderar la iniciativa que pretende contar con una política que asegure el acceso a anticonceptivos por parte de jóvenes menores de 16 años".
En Jamaica, la edad que faculta a una adolescente a dar su consentimiento es los 16 años, por lo que resulta ilegal proveer anticonceptivos a adolescentes menores, aun cuando se sabe que son sexualmente activos. Además, muchos médicos se resisten a prestar servicios a las adolescentes no embarazadas menores de 18 años, edad considerada como mayoría de edad.
Se envió al Parlamento un nuevo proyecto de reforma de las políticas. El proyecto contiene pautas que permitirían a los médicos asesorar y prescribir anticonceptivos a mujeres menores de 16 años sexualmente activas que no practiquen abstinencia sexual ni cuenten con el consentimiento de sus padres para usar anticonceptivos, pero que sean lo suficientemente maduras como para comprender qué consecuencias puede traerles el hecho de tener relaciones sexuales. Los métodos anticonceptivos quirúrgicos, como el Norplant o la esterilización, seguirán requiriendo el consentimiento de los padres o de un tutor.
Las pautas de acceso a los anticonceptivos recomiendan también que aquellas enfermeras, médicos y demás proveedores que no se sientan cómodos recetando métodos anticonceptivos –sea ello por motivos legales o morales– deriven dichos casos a otro proveedor de servicios de salud.
Una propuesta nacional sobre políticas respecto de los jóvenes, desarrollada por el Centro Nacional para el Desarrollo de la Juventud, se superpone a las pautas de acceso a los anticonceptivos; sin embargo, no aborda los problemas de salud reproductiva de los adolescentes. Si bien se ha discutido sobre la necesidad de contar con una política destinada a los adolescentes, hasta el momento no se ha impulsado un plan para lograrla.
Las iniciativas gubernamentales dirigidas a mejorar la salud reproductiva de los jóvenes están siendo encabezadas por Youth.now, el proyecto nacional sobre salud reproductiva de los adolescentes que cuenta con el financiamiento de la Agencia de Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID). Las actividades de Youth.now comenzaron a principios del año 2000 y se realizan en colaboración con organizaciones gubernamentales y no gubernamentales, entre ellas el Ministerio de Salud, la NFPB y el Centro Nacional para el Desarrollo de la Juventud.
El proyecto está operando en nueve de los 14 distritos de Jamaica (el distrito constituye la unidad administrativa más importante de la isla). En muchos lugares, se están probando estrategias que estimulan a los adolescentes a acudir a los establecimientos de salud del sector público para recibir asesoramiento y consultar por otras necesidades de salud, tales como anticonceptivos y tratamientos de ITS. El entorno está listo para que se implementen cambios, de acuerdo a la opinión de Pauline Russell-Brown, directora de Youth.now. "La gente se está dando cuenta de los beneficios que significa que los jóvenes tengan una vida sexual saludable… y ya estamos viendo los éxitos. En aquellos distritos donde trabajamos, hay mucho entusiasmo en la comunidad".
A través de la colaboración con ONG6 o establecimientos del sector público, Youth.now está probando y evaluando cinco estrategias para la prestación de servicios de salud reproductiva que son amenos para los jóvenes. Las actividades han sido incorporadas gradualmente durante los dos años anteriores y contemplan lo siguiente:
Tradicionalmente, los jóvenes se han resistido a acudir a los centros de salud que prestan servicios de salud reproductiva, a pesar que, en general, éstos se encuentran convenientemente ubicados. En un estudio reciente, los jóvenes mencionaron una serie de problemas respecto de los centros7, como que los encontraban inhóspitos; que no ofrecían privacidad, especialmente para hablar sobre las ITS; y que la actitud del personal médico era poco amigable hacia ellos, especialmente hacia los que eran sexualmente activos. También mencionaron que no les gustaba el sistema tradicional de atención por orden de llegada, y que preferían el sistema de turnos asignados con anterioridad. En una escala de 1 a 10, los centros de salud obtuvieron una calificación de 1 punto.
La encuesta reveló que "los médicos del sector privado son los que proporcionan los mejores servicios, pero los más inaccesibles por razones de costo".
Algunos jóvenes perciben que los médicos se muestran más dispuestos a atender a los varones que a las mujeres, lo que es un reflejo del juicio social que los muchachos y adolescentes varones deben "dar rienda suelta a su sexualidad de jóvenes", mientras que las mujeres jóvenes y adolescentes deben comportarse "como corresponde". En un estudio hecho en el año 1996, los médicos manifestaron que entregarían condones a los varones y que les aconsejarían a las muchachas que practicaran la abstinencia8. En general, los centros de salud consideran justificado atender a mujeres sólo después de que queden embarazadas.
Cuando se trata de comprar condones, los adolescentes prefieren hacerlo en tiendas pequeñas por razones de privacidad y confidencialidad. Más del 55% de los varones adolescentes habían adquirido los condones en una farmacia o en una tienda, mientras que muchos otros lo habían hecho a través de amigos, como lo revela la Encuesta sobre el Uso del Condón en los Adolescentes.
"Ellos no están acudiendo a las clínicas, aunque allí los puedan obtener gratis", dice McDonald de la NFPB. "Sospecho que en las clínicas, los condones no se encuentran encima de las mesas de modo que los jóvenes lleguen y puedan sacarlos, y sé que no entrarán a pedirlos". McDonald recomienda desarrollar una estrategia de marketing social que busque llegar a los adolescentes a nivel de la comunidad.
Russell-Brown de Youth.now dice que muchos adultos no reconocen que son pocos los jóvenes que recurren por iniciativa propia a un médico para obtener ayuda frente a un problema de salud reproductiva. "Vienen a consultar por un problema de la piel o por otro asunto. Sin embargo, en la conversación (que aún no se trata de una sesión de asesoramiento) un médico idóneo puede darse cuenta de si el adolescente tiene algún problema de salud reproductiva".
Hoy en día, las madres adolescentes son las principales usuarias jóvenes de los centros del sector público. La fundación Women's Centre Foundation de Jamaica, financiada por el gobierno y por diversos organismos internacionales, es el lugar preferido por las adolescentes para consultar por servicios de anticoncepción luego del nacimiento de sus bebés. Esta fundación ayuda a las jóvenes menores de 18 años para que puedan continuar con su educación durante el embarazo y regresar lo antes posible a la escuela. También proporciona otros tipos de apoyo a las muchachas, a sus padres, a sus bebés y a "los padres de los bebés".
La capacitación ha sido uno de los aspectos más importantes de los esfuerzos para fortalecer la atención de salud reproductiva de los adolescentes. Grupos centrales formados por aproximadamente 20 personas, incluyendo a proveedores, padres y personas que trabajan con grupos de padres, pastores, pares y varones adultos han recibido una capacitación intensiva, enfocada principalmente a que logren comprender su propia sexualidad, de modo de poder enfrentar los problemas expresados por los jóvenes. Luego de haber sido capacitados, los nuevos educadores han podido tender una mano a muchas otras personas de la propia comunidad y se los ha incluido en un directorio local de educadores. Russell-Brown expresa que, a lo largo del tiempo, el proyecto ha experimentado un "tremendo aumento" en la demanda por capacitarse.
En los centros de salud, todo el personal –desde los doctores y enfermeras hasta los vigilantes y porteros, que a menudo cumplen sólo un papel de vigilancia– están recibiendo capacitación de modo de crear un ambiente ameno para los jóvenes, basado en aquellos aspectos que los propios jóvenes han identificado. Con el propósito de proteger aún más la privacidad de los adolescentes, las enfermeras y auxiliares de atención dental, quienes a diario atienden a alumnos que les cuentan sus cosas personales, también están recibiendo capacitación sobre asesoramiento en salud reproductiva.
Este año, un segundo centro ameno de atención para jóvenes abrió sus puertas en Lucea, en el distrito de Hanover al este del país, donde la mayoría del personal ya ha recibido capacitación. El primer centro de este tipo se abrió a principios del año 2001 en el sudeste de Jamaica. Asimismo, en los distritos de Clarendon y St. Elizabeth, autoridades de salud –los principales funcionarios del área– le han pedido a Youth.now que realice algunos cursos básicos de capacitación para todo el personal, de modo que todos los centros del distrito estén en condiciones de ofrecer servicios.
¿O sea que el plan contempla certificar consultorios como "centros amenos para adolescentes"? Russell-Brown dice que Youth.now ha colaborado con otras instituciones asociadas en el desarrollo de estándares y criterios de servicios amenos para los jóvenes que podrían ser herramientas de gestión muy útiles. De acuerdo a Russell-Brown, cualquier decisión acerca de una certificación de este tipo está, sin embargo, en manos de la división de Aseguramiento de Calidad del Ministerio de Salud. Su mayor interés se centra en lograr mejoras en las actitudes de los proveedores, las comunidades y los propios jóvenes.
La comunicación ha sido otro de los puntos importantes de la estrategia para ayudar a que los adolescentes adopten estilos de vida más saludables. Dunlop Corbin Communications, una importante organización que colabora con Youth.now, ha desarrollado una campaña mediática con mensajes adaptados a los diferentes grupos de edades. El mensaje dirigido al grupo de entre 10 y 12 años es el de abstenerse sexualmente. Para el grupo de entre 13 y 15 años, el mensaje también ha sido el de la abstinencia, pero ante la posibilidad de tener relaciones sexuales, se aconseja el uso del condón. Al grupo de entre 16 y 19 años se lo insta a usar el condón. Además, en una amplia variedad de medios de comunicación, toda la publicidad que se ha hecho pone énfasis en que los jóvenes busquen ayuda llamando a la línea telefónica gratuita "Tu línea amiga", operada por la Fundación para los Niños de Jamaica.
A modo de probar la efectividad de la campaña, se realizó en septiembre de 2002 una encuesta de seguimiento9. Ésta reveló que hubo un 82% de respuesta entre los adolescentes (90% entre los adultos); un 49% de los adolescentes expresó que los mensajes habían influido de alguna manera en sus creencias y conductas. El mensaje respecto de la abstinencia resonó aún más fuerte en las mujeres jóvenes y en los jóvenes de entre 10 y 12 años. El mensaje respecto del sexo seguro por medio del uso del condón tuvo su mejor recepción entre los hombres jóvenes, especialmente en el grupo de edades mayores.
Aún no se sabe si en el siguiente ciclo de encuestas los mensajes se verán reflejados en las estadísticas sobre el comportamiento. Aproximadamente sólo un 15% de las adolescentes de entre 15 y 19 años y el 5% de los muchachos consideran que la abstinencia es un método anticonceptivo adecuado para los jóvenes. El condón y la píldora son los métodos preferidos10.
A pesar de todo, McDonald enfatiza que la información y la comunicación son aspectos clave para mejorar la salud reproductiva de los adolescentes. Según ella, la atención debería centrarse en los padres, los médicos y los alumnos, ya que la mayoría de ellos reciben información del programa sobre Salud y Educación para la Vida Familiar realizado por el ministerio. Los críticos opinan que dicho programa no es lo suficientemente específico, comienza demasiado tarde (en términos de edad) y lo imparten profesores que no se sienten cómodos al hablar de temas sexuales.
Otro esfuerzo por informar a los adolescentes es el de la Junta de Planificación Familiar, que hace un programa en la televisión de media hora de duración, con moderadores jóvenes y música popular. El programa, que cuenta con financiamiento del Estado, se llama "Teen Scene" (escena joven) y ya se han producido alrededor de 13 capítulos. Sin embargo, el presupuesto limitado para producción sólo permite realizar un programa de media hora que sale al aire los sábados por la tarde durante el verano y en las fiestas de fin de año. Algunos de los temas que se abordan son el uso del condón, la anticoncepción de emergencia y el comportamiento sexual.
Youth.now está desarrollando otros materiales educativos que incluyen una serie de documentos informativos para ser divulgados en escuelas públicas de los distritos. Los documentos recopilan de manera simplificada parte de la vasta información sobre salud reproductiva recogida en Jamaica a lo largo de los años.
"Nunca podremos satisfacer toda la necesidad de información que existe", enfatiza McDonald.
La investigación disponible es impresionante en su alcance y perseverancia. Pero aún así hay quienes la critican. Marjan de Bruin, directora interina del Caribbean Institute of Media & Communication (CARIMAC) de la Universidad de las Antillas pone en duda si la investigación que existe refleja las múltiples dimensiones de la conducta de alto riesgo. De Bruin sostiene que la mayor parte de la investigación se centra en el coito en sí y no relaciona la conducta sexual de riesgo con su contexto cultural ni sus implicaciones sociales, económicas y políticas11.
En vista de las múltiples iniciativas y los distintos aspectos que se relacionan entre sí, el desafío ahora debería ser cómo juzgar lo que tiene o tendrá éxito, en particular debido a que en Jamaica hay muchas necesidades que compiten entre sí dentro de una economía que ha estado estancada por mucho tiempo.
A pesar de los desafíos que existen por delante, Russell-Brown aún piensa de manera positiva. Ella está muy complacida con los resultados obtenidos en recientes evaluaciones del Centro de Salud Balaclava, que es el primer Centro Ameno para Jóvenes creado en marzo de 2001 en el distrito rural de St. Elizabeth.
"Lo que hemos notado durante el último año es que se ha más que duplicado el número de adolescentes que usan los servicios de salud en general, no sólo los de planificación familiar", expresa. "Con respecto a los de planificación familiar, la cifra aumentó en casi un 60% y lo primero que mencionó el personal es que notaron un cambio real en las actitudes". Con respecto a los clientes adolescentes, algunos proveedores han expresado que "…ahora los tratamos de manera diferente; nos sentimos diferentes respecto de ellos y ellos se sienten más cómodos para venir y conversar acerca de cualquier tema, no sólo de temas de salud reproductiva", dice Russell-Brown. Pero ¿de qué manera su proyecto mide el éxito?
"Para nosotros, el éxito significaría que comencemos a ver alguna disminución de nuevos casos de ITS, ya que la cifra actual es aterradora. Lo que sí sabemos es que la tasa de infección está aumentando de manera más rápida entre los adolescentes… un problema que el proyecto no puede resolver en el corto plazo".
Además, agrega: "Para nosotros, el éxito sería continuar viendo un aumento en el número de jóvenes que acude a los centros, sea cual fuere el motivo que los haga venir, y poder ver que la Encuesta sobre el Uso de Anticonceptivos de 2007 muestre un aumento del número de jóvenes que nos cuente que su primer embarazo sí fue planificado"12.
Suzanne Francis Brown es escritora y asesora de comunicaciones, y reside en Kingston, Jamaica.
Referencias