por Drew Thompson
(Mayo 2003) Desde que en 1979 se dio inicio al proceso de "reforma y apertura" (gaige kaifang en chino), China ha avanzado hacia su integración al sistema económico global, atrayendo a inversionistas extranjeros y exportando sus productos al resto del mundo. Para este país de 1.300 millones de personas, la integración económica también ha significado una movilidad sin precedentes de la población y un mayor contacto con visitantes de otros países. Es así como la salud de la población de China se ha visto cada vez más vinculada a la de otras poblaciones, incluyendo las de fuera de Asia. El brote del síndrome respiratorio agudo severo (SRAS, o SARS por sus siglas en ingles) ha demostrado que en estos tiempos de mayor interdependencia social, política y económica, China requiere un mayor esfuerzo nacional e internacional para controlar la propagación de enfermedades infecciosas.
Desde el año 1979, las fronteras de China se han abierto cada vez más, lo que ha tenido como consecuencia desplazamientos masivos de personas que ingresan o salen del país. Aproximadamente 97 millones de personas visitaron China en 20021. A su vez, el crecimiento de la economía ha hecho posible que más ciudadanos chinos viajen tanto dentro como fuera del país, generando un nivel de comercio sin precedentes entre el mundo y todas las provincias de China.
La mayor parte de los visitantes que llegan a China provienen de Asia, particularmente de la importante comunidad china de Taiwán y Hong Kong. En efecto, ha sido este último el foco de atracción que ha estimulado el tráfico hacia y desde China durante los últimos 25 años, culminando en el año 1997 con la reinserción de Hong Kong a la soberanía China. De acuerdo con el departamento de planificación de Hong Kong, durante 2001 se registraron 117 millones de viajes en los ocho controles fronterizos que existen en la región, lo que representa un número tres veces mayor al de 19902. Según las proyecciones de dicho departamento, para el año 2020 la cifra aumentará a 300 millones. Además de los cientos de vuelos y viajes en transbordador que se realizan a diario, en la actualidad uno de los puntos fronterizos entre Hong Kong y China permanece abierto las 24 horas del día, lo que permite que los 6,8 millones de personas que viven en Hong Kong puedan acceder a China sin restricciones. El cruce a través de las fronteras llega a su punto más alto durante los feriados tradicionales, siendo el más importante el "Festival de la Primavera" o Año Nuevo Chino.
Las relaciones sociales y económicas entre Taiwán y China también se han intensificado en gran medida durante los últimos 15 años. En 1988, aproximadamente 430.000 taiwaneses visitaron China; en 2002, el número subió a casi 4 millones3. Este imponente aumento se refleja en los niveles de comercio e inversión que Taiwán ha registrado en China, los que este año han convertido a China en el primer mercado de exportaciones de Taiwán, superando a los Estados Unidos4. La compañías taiwanesas han abierto oficinas y fábricas en todo el territorio de China, donde actualmente reside un gran número de taiwaneses. Si bien las cifras varían ampliamente, se cree que son 300.000 los taiwaneses que residen en Shanghai, y 200.000 más lo hacen en ciudades ubicadas a lo largo del corredor Shanghai-Nanjing en la provincia de Jiangsu5. Se estima que es incluso mayor el número de taiwaneses que vive en las provincias del sur del país, incluyendo Fujian y Guangdong. La mayor parte de este grupo de aproximadamente 1 millón de "expatriados" taiwaneses son personas con un nivel de educación alto, gerentes y empresarios con sus familias, que representan casi el 4% de los 22,5 millones de ciudadanos de Taiwán6.
Los ciudadanos chinos gozan en la actualidad de una libertad de movimiento nunca antes vista. Antes de la reforma y la apertura, el Estado controlaba la movilidad a través del hukou, sistema basado en el lugar de origen que prohibía a los habitantes de las zonas rurales emigrar a otras provincias o a zonas urbanas, en tanto permitía a los que residían en las ciudades acceso a los servicios sociales, incluyendo cupones de comida, escolaridad y atención médica. Las unidades urbanas de trabajo (danwei) controlaban el movimiento de los trabajadores, cuyos legajos personales sólo podían ser transferidos a otra unidad bajo circunstancias especiales que requerían la aprobación de las autoridades competentes.
A comienzos del año 2001, varias provincias reformaron el sistema hukou tornándolo más flexible, lo que permitió una mayor migración desde las zonas rurales hacia las urbes. Un sistema provincial de identificación permite a los residentes trabajar en cualquier lugar de su provincia. Mientras que, en general, los profesionales tienen la libertad de trabajar en la ciudad de su elección y cuentan con los recursos para acceder a una atención médica adecuada, la mayoría de las personas que han migrado desde el campo no tienen seguro de salud y reciben un ingreso tan bajo que no les permite acceder a los tratamientos médicos. Dado que viven lejos del domicilio registrado, los migrantes no califican para recibir la atención subvencionada y les es difícil acceder a los servicios médicos pagos en las ciudades.
Las políticas adoptadas por el gobierno central han aumentado las oportunidades para viajar dentro del país. Todos los trabajadores gozan ahora de tres feriados nacionales que duran una semana o más. El Festival de la Primavera a fines de enero o principios de febrero dura hasta dos semanas, lo que ofrece una oportunidad para que los migrantes visiten a sus familias y para que los trabajadores de todas partes del país viajen a sus lugares de origen. Se estima que cerca de 6 millones de turistas visitaron la ciudad de Guangzhou en la provincia de Guangdong durante el Festival de la Primavera de 2003. Los feriados largos del 1 de octubre, día Nacional, y del 1 de mayo, día del Trabajo, también son fechas en las que se producen flujos masivos de personas7.
Son millones los chinos que viajan más allá de las fronteras de su país. Se estima que 16,6 millones de personas viajaron al exterior en 2002 por razones de trabajo o placer8. Los turistas chinos están autorizados a visitar más de 30 países, entre los que recientemente se incluyó a Alemania que, por ser un país "Schengen", permite a los visitantes entrar a otros 14 países de la Unión Europea sin pasar por nuevos controles de immigración9. Muchos países, particularmente aquellos de Asia que en otros tiempos dependían en gran medida de los ingresos que les dejaba el turismo de Japón, hoy en día realizan activas promociones para atraer a grupos de turistas chinos.
El brote del SRAS ha puesto de manifiesto de manera dramática los riesgos que representan las enfermedades infecciosas en las economías globales cada vez más interdependientes. Como sucede con muchos otros países, el sistema de salud chino no refleja los beneficios económicos de la globalización. Además, las autoridades centrales han transferido el control a las provincias y tanto el financiamiento como la vigilancia a nivel central y local han disminuido respecto de los niveles que existían antes de 1979.
La reacción de China frente al SRAS en estos tres últimos meses ha sido la misma reacción que tuvo el país frente al VIH/SIDA durante los últimos tres años. En ambos casos, la primera respuesta fue negar el problema. Las autoridades de salud además se encuentran limitadas por un sistema legal concebido para ocultar las catástrofes al resto del mundo. La ley sobre los secretos de estado prohibe que las autoridades locales informen sobre un brote epidémico hasta que no lo haya anunciado públicamente el ministerio de salud. Del mismo modo, conforme a la ley de enfermedades infecciosas de 1989, los gobiernos locales no están autorizados a "declarar a una zona como área de epidemia" o tomar medidas de emergencia, tales como poner una zona bajo cuarentena, sin informarlo previamente y obtener permiso de parte del "nivel jerárquico inmediatamente superior".
Recién cuando el Premier Wen Jiabao y la Vice Primera Ministra Wu Yi se involucraron en la crisis del SRAS la burocracia médica comenzó a movilizarse internamente enviando informes a Beijing sobre lo que sucedía a nivel provincial y comenzó la cooperación con la comunidad médica internacional. El 4 de abril, Wu Yi visitó el Centro Chino para el Control y Prevención de las Enfermedades e instruyó a sus funcionarios que implementaran un mecanismo urgente para hacer frente a los brotes repentinos que representaran una amenaza a la salud pública; este mecanismo debía incorporar tanto un sistema de información de salud pública como un sistema de alerta temprana sobre ciertas condiciones médicas y sus respectivos informes.
Dada la enorme población del país, los escasos recursos y la resistencia política, las autoridades de salud de China no han podido controlar en forma correcta una serie de problemas de salud y responder a ellos de manera eficiente. En un país donde los recursos del sistema público de salud son insuficientes, los servicios médicos rurales son inadecuados y la vigilancia es precaria, no es posible invertir los recursos de manera eficiente para controlar la propagación de infecciones tales como la hepatitis, la sífilis, el VIH y la tuberculosis (TB).
HepatitisMás de 200 millones de chinos se contagian la hepatitis B y C. La hepatitis B infecta a 170 millones de personas (14% de la población), mientras que la hepatitis C, que es aún más grave, infecta a casi 40 millones (3,3% de la población)10. La hepatitis, al igual que el VIH, se transmite por vía sexual, por el uso compartido de agujas, a través de la reutilización inadecuada de equipamiento médico y por medio de hemoderivados contaminados. Si bien en el país se dispone de una vacuna para la hepatitis B a un valor de US$4, la cobertura de vacunación ha sido baja (entre 10% y 40% en muchas zonas rurales) a pesar de haberse recibido una importante ayuda extranjera para cubrir su costo11. Las hepatitis B y C, que causan insuficiencia hepática crónica, contribuyen al deterioro generalizado de la salud de la población, particularmente cuando se trata de pacientes con infecciones concomitantes como el VIH/SIDA. Tal como sucede con muchas enfermedades infecciosas, los pacientes permanecen asintomáticos durante períodos largos y muchas veces ni siquiera saben que tienen la enfermedad, lo que los lleva a contagiar involuntariamente a otras personas.
SífilisLa sífilis y otras infecciones de transmisión sexual (ITS) en China constituyen un problema serio de salud. Desde 1993 a 1999, el crecimiento promedio de la tasa de incidencia fue de 84% al año12. Resulta significativo que la enfermedad se detectó primero en las zonas costeras y se presume que fue traída por visitantes extranjeros a las ciudades que primero se abrieron al exterior. Luego, las infecciones se propagaron a las áreas rurales13. El aumento exponencial de la tasa de ITS es causa de gran preocupación, y ello por una serie de razones. Resulta difícil controlar las ITS debido al carácter privado que reviste su transmisión, a la renuencia de las personas infectadas a buscar tratamiento y, en algunos casos, a la ausencia de síntomas por períodos prolongados. Las ITS también facilitan la propagación de otras infecciones como el VIH/SIDA.
VIH/SIDASe estima que entre 1 millones y 2 millones de chinos están infectados con el VIH/SIDA, y que la cifra podría llegar a ser de 15 millones en el 2010 si no se toman medidas efectivas14. El sistema de atención de salud del país está mal equipado para controlar la propagación del VIH o para tratar a las personas que ya están infectadas. Entre las deficiencias del mismo se pueden mencionar la escasez de datos epidemiológicos, la falta de médicos capacitados, el acceso limitado a drogas efectivas, y la ausencia de un plan nacional de prevención o educación.
TuberculosisEn China hay 550 millones de personas infectadas con el bacilo de la tuberculosis. De ellas, 4,5 millones han desarrollado la TB activa y entre 120.000 y 250.000 muere cada año a causa de la enfermedad. Aproximadamente un 80% de las personas que sufren de TB en China vive en zonas rurales y un 63% de ellas son jóvenes o de mediana edad, lo que implica una carga económica significativa para las familias afectadas15. Debido a la alta prevalencia de la tuberculosis en las zonas pobres y a que el tratamiento es prolongado y costoso, muchos pacientes dejan de tomar los medicamentos antes de completar el ciclo, Esto resulta en tasas de casi 30% de resistencia a la droga, lo que contribuye aún más a la propagación de la enfermedad. Durante 15 años, las Naciones Unidas, el Banco Mundial, el Fondo Global contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria (Global Fund to Fight AIDS, Tuberculosis and Malaria) y las agencias de cooperación internacional de Japón y el Reino Unido han otorgado apoyo a los programas para el tratamiento de la TB en China. A pesar de haberse invertido cientos de millones de dólares, la Organización Mundial de la Salud sostiene que China aún enfrenta importantes desafíos para controlar la TB, especialmente debido a lo vasto del país, a lo numeroso de su población y a cuestiones de voluntad política16.
La creciente integración económica a la economía global y el aumento de los viajes hacia, desde y al interior de China pondrán aún más al descubierto los grandes desafíos que enfrenta el sistema de salud pública del país. La gran mayoría de la población no cuenta con seguro de salud, los hospitales han tenido que recurrir a la provisión de servicios pagos para poder subsistir, lo que hace aún más difícil que los pobres y las personas de clase media baja puedan recibir atención de salud o servicios preventivos. A pesar de que la situación económica de China ha experimentado una mejoría en los últimos 30 años, el gasto en salud pública por parte del gobierno central ha sido insuficiente y la ayuda internacional no ha sido capaz de fortalecer adecuadamente el sector para hacerle frente a las enfermedades emergentes como el VIH o el SRAS.
Andrew Thompson es investigador asociado de la Cátedra Freeman de Estudios sobre China del Center for Strategic and International Studies (CSIS) en Washington, DC. El Sr. Thompson ha realizado múltiples viajes dentro de China y habla, lee y escribe mandarín.
Referencias