por Ranjita Biswas
(Julio 2003) Hena tiene cuatro meses de embarazo y sólo hay que mirarle a la cara para saber cómo está: Tiene los ojos sin brillo y el rostro pálido. Espera ser examinada por los doctores de Calcutta Rescue, una ONG que trabaja con la gente pobre. Su marido tira de un carrito de transporte (rickshaw), por lo que ella no puede permitirse pagar a un médico ni comprar medicinas. Como muchas mujeres de áreas pobres se traslada con dificultad al centro a tempranas horas de la mañana para obtener atención médica gratuita.
En el estado de Bengala Occidental (cuya capital es Calcuta) es común ver a mujeres con dolores de parto viajando en la parte trasera de camionetas triciclo por carreteras llenas de baches para llegar a centros rurales de salud distantes. Muchas otras deciden dar a luz en casa, generalmente en malas condiciones higiénicas.
Por otra parte las mujeres de clase media y alta en las áreas metropolitanas gastan miles de rupias para dar a luz en centros privados de asistencia sanitaria. Estas mujeres no se arriesgan a acudir a los hospitales gubernamentales en la ciudad, donde a veces dos mujeres y sus recién nacidos tienen que compartir la misma cama.
Esta y otras situaciones parecidas ponen de relieve la disparidad en la atención sanitaria que reciben las madres en la India, donde las complicaciones relacionadas con el embarazo y el parto son la principal causa de muerte y discapacidad entre las mujeres en edad de procrear.
En este país de aproximadamente 1.000 millones de personas, donde las mujeres tienen un promedio de 3 hijos, unas 440 de las mismas suelen morir de complicaciones relacionadas con el embarazo y el parto por cada 100.000 niños que nacen vivos. Las Naciones Unidas calcula que a los niveles actuales de fecundidad y mortalidad, una de cada 55 mujeres corre el riesgo de morir por causas relacionadas con la maternidad, comparado con una de cada 80 en Pakistán y una de cada 610 en Sri Lanka1.
Las causas directas de muerte materna en la India son similares a las de otros países en desarrollo –excesiva pérdida de sangre, infecciones, hipertensión por el embarazo, obstrucciones en el parto y abortos en condiciones arriesgadas. (El aborto en la India se permite por razones médicas y socioeconómicas, o problemas de salud, dentro de ciertos períodos límites de embarazo.)
Al igual que en otros países, la mayoría de las muertes maternas en la India pueden prevenirse. Según el Banco Mundial muchas se deben a la falta de atención adecuada durante el embarazo y el parto, y a servicios inapropiados para la detección y tratamiento de las complicaciones que pueden surgir2.
El gobierno tomó todo ello en cuenta cuando cambió su enfoque en la década de 1990. Se eliminaron las metas anticonceptivas y de reducción de la fecundidad y los incentivos para el control de crecimiento de la población a favor de la aplicación de un sistema más amplio de objetivos y medidas de desempeño destinado a disponer de una más amplia variedad de servicios de salud reproductiva e infantil. Este enfoque trata de abordar temas como la maternidad sin riesgos, los abortos en condiciones peligrosas y la calidad de los servicios de salud.
Bajo este enfoque más amplio, el gobierno inició en 1992 el programa de Supervivencia infantil y maternidad sin riesgos, en asociación con el Banco Mundial y UNICEF. El componente de maternidad sin riesgos de dicho programa se centra en la salud materna, la detección y el tratamiento de complicaciones, la enseñanza a las parteras tradicionales de prácticas higiénicas durante el parto, y el fortalecimiento de las instalaciones de referencia de emergencias obstétricas. En la última parte de la década de 1990, el gobierno incorporó los servicios de maternidad sin riesgos y salud infantil en un nuevo programa de Salud reproductiva e infantil para mejorar aún más la supervivencia de las madres y sus hijos.
Uno de los principales ímpetus del Programa de salud reproductiva e infantil es la prestación de servicios a las mujeres embarazadas. Sin embargo, una gran parte de ellas siguen sin tener consultas antenatales aun cuando es algo que les permitiría detectar y tratar problemas y complicaciones, ofrecerles asesoría sobre síntomas, prepararlas para el parto e informarlas sobre dónde pueden recibir atención si surgen problemas. En los tres años anteriores a la Encuesta Nacional de Salud Familiar de la India, que tuvo lugar en 1998-99 (NFHS-2), el 35% de las mujeres embarazadas no recibieron atención prenatal, cifra que apenas es ligeramente mejor que la de 36% registrada en la encuesta del 1992-93 (NFHS)3.
Pero la situación es peor en áreas rurales. En el año 2001, un estudio del Population Council en Uttar Pradesh, el estado más poblado de la India, indicó que menos de la mitad de las mujeres embarazadas había buscado algún tipo de atención sanitaria4. El estudio mostró una situación incluso más lamentable en dos distritos rurales del estado, Sitapur y Agra. Más de tres cuartas partes de las mujeres en Sitapur y tres quintas partes de las de Agra dijeron que no habían recibido ningún tipo de atención antenatal, y las que buscaban tratamiento tendían a hacerlo únicamente en el segundo trimestre, principalmente para confirmar que realmente estaban embarazadas.
La encuesta nacional mostró que las mujeres que no buscaban atención a la salud tendían a ser mayores (entre las edades de 35 a 49 años), con un alto número de partos anteriores, además de ser analfabetas y encontrarse en una situación socioeconómica desventajosa.
Algunas de las razones por las que no buscaban atención, según la encuesta de 1998-99, eran que no pensaban que las revisiones médicas fueran necesarias (60%) o de costumbre (4%), así como la incapacidad de hacer frente al costo de la visita a un establecimiento de salud (15%); y a algunas mujeres sus familias no les permitían hacerse revisiones médicas (9%). Otras de las razones que se adujeron para explicar la falta de búsqueda de atención sanitaria durante el embarazo, fueron la ausencia de conocimiento de los servicios antenatales, así como las grandes distancias a los centros de salud y la carencia de transporte.
Los profesionales de la salud también consideran importante revisar a la madre y al recién nacido en los dos meses siguientes al parto, especialmente cuando los partos no ocurren en establecimientos de salud. La mayoría de las muertes maternas tienen lugar después de dar a luz, por lo general durante las 24 horas siguientes. La atención en el puerperio permite al personal de salud detectar y tratar cualquier problema y asegurarse de que tanto la madre como el pequeño estén bien, pero la encuesta nacional descubrió que sólo el 17% de los partos que tenían lugar fuera de los establecimientos de salud eran seguidos de revisiones en los dos meses siguientes, y únicamente el 14% de las mismas se hacían en el período esencial de los dos días después del parto.
Debido a que muchas de las complicaciones no pueden preverse, es esencial contar con atención profesional durante el parto. El Programa de salud reproductiva e infantil pone de relieve la necesidad de que las madres den a luz en condiciones higiénicas bajo la supervisión de personal de salud profesional debidamente capacitado, pero la mayoría de las mujeres en la India lo hacen en casa, sin apoyo profesional. La encuesta del 1998-99 estimó que el 65% de los nacimientos, especialmente los de zonas rurales, tenían lugar en la casa de las mujeres o la de sus padres. De estos nacimientos, menos de uno de cada siete fueron asistidos por personal profesional –como médicos, enfermeras y parteras, que son los que a menudo pueden atender partos normales, abordar complicaciones y referir a la paciente al tratamiento oportuno.
De nuevo, la situación es peor en áreas rurales. El estudio del Population Council en Uttar Pradesh descubrió que la mayoría de los partos tenían lugar en situaciones donde era difícil detectar o responder a complicaciones obstétricas. Cerca del 90% de los partos ocurrían en el hogar y casi en la mitad de ellos la mujer era asistida por un familiar. En contraste, un profesional de la salud debidamente preparado puede garantizar que el parto se realice en condiciones higiénicas y reconocer las complicaciones y así proporcionar la atención necesaria o estabilizar a la mujer y remitirla a que reciba el cuidado oportuno. En los distritos de Sitapur y Agra, los partos eran supervisados por personal no capacitado en el 90% y 60% de los casos respectivamente.
El estudio del Population Council también examinó el grado de preparación de los centros de salud pública para responder a algunas de las causas directas de muerte materna. En concreto se estudió la capacidad de las instalaciones de atención primaria a la salud y el conocimiento de las parteras auxiliares en dichos centros para detectar y tratar las complicaciones, incluida la pérdida excesiva de sangre, las infecciones, la hipertensión debida al embarazo y la obstrucción en el parto. Según la encuesta, "existe una capacidad rudimentaria en términos de equipo, insumos y destreza del personal para manejar complicaciones, y hay mucho que mejorar para que los servicios estén bien preparados para detectar y hacer frente a las emergencias obstétricas".
La encuesta nacional descubrió que aproximadamente una tercera parte de los partos que tenían lugar en las instalaciones sanitarias estaban divididos por partes iguales entre instituciones privadas y públicas (incluidos los hospitales gubernamentales de distrito, ciudad o municipio, y los centros de atención primaria a la salud).
Fuente: International Institute for Population Sciences (IIPS) and ORC Macro, National Family Health Survey (NFHS-2) 1998-99 (Mumbai, India: IIPS, 2000). |
En su Informe anual 2001-2002, la Comisión de Planificación de la India observa que tanto la falta de revisión de todas las mujeres embarazadas para ver si exhiben factores de riesgo y la falta de servicios apropiados de remisión de pacientes son las principales razones por las que no se ha reducido suficientemente la morbomortalidad materna e infantil en las últimas cuatro décadas5. Entre los objetivos de la Política Nacional Demográfica del 2000 para el año 2010 se encuentran los siguientes:
Sin embargo los investigadores del Population Council descubrieron que todavía queda mucho por hacer para poder reducir las muertes maternas, y observaron que, si bien es importante lograr que las mujeres vayan a instalaciones sanitarias con trabajadores de salud debidamente preparados, también es necesario reforzar los recursos de los establecimientos de salud pública –inclusive el equipo y la competencia técnica– para poder abordar mejor las emergencias obstétricas. Los investigadores proponen una estrategia de tres vertientes para fortalecer la iniciativa gubernamental de proporcionar atención materna esencial y de emergencia:
Mientras tanto existen una serie de programas a nivel de la comunidad para hacer consciente a la gente de la necesidad de que la mujer reciba atención sanitaria durante el embarazo y después del nacimiento, y en lo referente al parto. Entre éstas se encuentran:
Ranjita Biswas es una escritora independiente basada en Calcuta, India.
Referencias