Tendencias de salud reproductiva en Europa del Este y Euroasia

por Lori Ashford

(Septiembre 2003) En la �ltima d�cada, los pa�ses de Europa del Este y Euroasia han pasado por una transformaci�n econ�mica y social que ha afectado b�sicamente todos los aspectos de la vida, inclusive la salud. En cierta medida la salud reproductiva de la mujer ha mejorado, porque actualmente hay m�s probabilidades de que las mujeres de la regi�n utilicen m�todos anticonceptivos modernos, y menos de que tengan un aborto para poner fin a un embarazo no planeado; pero los �ndices de mortalidad materna e infantil siguen siendo inaceptablemente altos, se usan pocos servicios de prevenci�n y existe bajo conocimiento de otros temas, como la forma de prevenir el VIH/SIDA.

Este informe pone de relieve datos de encuestas realizadas en 11 pa�ses desde 1996 sobre una variedad de temas relativos a la salud femenina, y proporciona informaci�n a fondo sobre actitudes y conductas relativas a la salud reproductiva. El informe se basa en otro documento de mayor longitud que analiza y compara los resultados de sondeos de varios pa�ses (ver Para mayor informaci�n). Los resultados de las encuestas ofrecen a los funcionarios de programas, investigadores y autoridades normativas una oportunidad de conocer las caracter�sticas de las mujeres que tienen las mayores necesidades en cuesti�n de salud, y los factores que llevan a un mayor uso de los m�todos anticonceptivos, menor dependencia del aborto y otros cambios en la conducta de salud reproductiva de la mujer.

Prop�sito de las encuestas

Dos organismos basados en Estados Unidos, los Centros para el Control y la Prevenci�n de Enfermedades (Centers for Disease Control and Prevention, o CDC) y ORC Macro, ayudaron a instituciones nacionales a realizar las encuestas en Europa del Este y Euroasia desde 1993 al 2001. En los dos tipos de encuestas realizadas (Encuestas de salud reproductiva y Encuestas demogr�ficas y de salud) se entrevistaron a mujeres de una muestra representativa de hogares en cada pa�s, para obtener abundante informaci�n sobre fecundidad, planificaci�n familiar, salud materno-infantil y otros temas de salud reproductiva. Se recibi� gran apoyo de la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional y financiamiento en algunos pa�ses del Fondo de Poblaci�n de las Naciones Unidas y UNICEF.

Este informe pone de relieve los resultados de las encuestas en 11 pa�ses: cuatro en Europa del Este (Moldavia, Rumania, Rusia y Ucrania), tres en el Ca�caso (Armenia, Azerbaiy�n y Georgia) y cuatro en Asia Central (Kazakast�n, la Rep�blica de Kirguizist�n, Turkmenist�n y Uzbekist�n)¹. En Rusia las encuestas solo se realizaron en tres �reas urbanas, por lo que no reflejan las tendencias en la totalidad del pa�s.

Estos datos ofrecen un repaso inicial del conocimiento, actitudes y conductas en salud reproductiva femenina a ra�z de los grandes cambios que tuvieron lugar en la regi�n a principios de la d�cada de 1990. Recientemente ha habido programas de planificaci�n familiar en la regi�n que han tratado de elevar la disponibilidad y el uso de m�todos anticonceptivos modernos y reducir la dependencia de las mujeres en el aborto para evitar nacimientos no planeados. Los dos tipos de encuestas estudiaron los niveles y las tendencias de uso de anticonceptivos y el conocimiento y actitudes de las mujeres sobre los anticonceptivos y el aborto. Tambi�n proporcionan informaci�n actualizada y representativa a nivel nacional sobre una serie de temas de salud reproductiva e infantil que pueden abordarse mediante nuevos programas o mejorando los existentes.

Contexto para la salud reproductiva

Los pa�ses seleccionados tienen una historia com�n, por haber formado parte de lo que era la Uni�n Sovi�tica o estar bajo su esfera de influencia. Dichos pa�ses modelaron su atenci�n sanitaria en el sistema sovi�tico, centralizado y subvencionado por el gobierno, que ofrec�a atenci�n sanitaria universal a todos los ciudadanos. El sistema promov�a la atenci�n basada en hospitales, con lo que se creaba un excedente de hospitales y especialistas, y una escasez de servicios primarios de salud.

Antes de y durante la transici�n de econom�as centralizadas y controladas a las de libre mercado, el sistema de hospitales result� demasiado costoso para el gobierno, por lo que la mayor�a de los hospitales carecen de equipo moderno, medicamentos e insumos. Los sistemas de salud se deterioraron r�pidamente en la d�cada de 1990, con lo que se redujo el uso de los servicios de medicina preventiva, inclusive los de salud reproductiva. La combinaci�n de conductas insalubres (mala alimentaci�n, tabaquismo y alcoholismo) y un bajo gasto per c�pita en salud han contribuido a reducir la esperanza de vida en la regi�n a niveles considerablemente inferiores a los de Europa Occidental.

Los gobiernos de los 11 pa�ses est�n haciendo lo posible con sus limitados recursos para combatir los emergentes problemas de salud. Todos ellos contin�an financiando la atenci�n sanitaria, pero muchos de ellos est�n pasando partes del sistema a las entidades aseguradoras nacionales o al sector privado, y puede que algunos subgrupos de poblaci�n se queden sin seguro o con muy pocas prestaciones.

Tendencias en la fecundidad

Durante la d�cada de 1990, los pa�ses de la regi�n registraron dr�sticas reducciones en sus niveles de fecundidad (es decir, el promedio de hijos por mujer, ver el Gr�fico 1). Para el a�o 2000, la tasa de fecundidad en la mayor�a de los pa�ses estaba por debajo de lo necesario para reponer la poblaci�n (promedio de 2,1 hijos por mujer para reemplazar a los padres). Cuando la fecundidad sigue por debajo de dicho nivel la poblaci�n de un pa�s acaba reduci�ndose (suponiendo que no se contrarreste con inmigraci�n).

Las encuestas confirman que la tasa de fecundidad estaba justo al nivel de reemplazo o por debajo del mismo en todos menos tres pa�ses de la regi�n: la Rep�blica de Kirguizist�n, Turkmenist�n y Uzbekist�n (ver el Cuadro 1). Dicha tasa ha continuado reduci�ndose en casi todos los pa�ses encuestados. Los c�lculos estimativos recientes del gobierno indican que var�a entre 1,2 hijos por mujer en Ucrania y 2,9 en Turkmenist�n.

Cuadro 1
Indicadores demogr�ficos y sociales seleccionados

^a El �ndice de crecimiento natural es el �ndice de natalidad menos el de mortalidad, es decir el crecimiento demogr�fico anual sin contar la inmigraci�n.
^b El crecimiento o la reducci�n demogr�fica proyectada se basa en hip�tesis actuales sobre la fecundidad futura.
^cEl promedio de hijos por mujer durante su vida f�rtil, dadas las tasas actuales de fecundidad espec�ficas para las diversas edades. Las tasas de fecundidad representan las estimaciones del gobierno para 1998-99, con excepci�n de Armenia y Georgia. Dichas cifras se han aumentado bas�ndose en los resultados de las dos encuestas (de salud reproductiva, y demogr�ficas y de salud) respectivamente.
^dLa paridad del poder adquisitivo del ingreso nacional bruto se basa en la conversi�n a "d�lares internacionales", que indica la cantidad de bienes y servicios que se pueden comprar en Estados Unidos con una cierta cantidad de dinero.
^eEs la suma del gasto p�blico y privado en salud, dividido por la poblaci�n del pa�s, y expresado en d�lares estadounidenses.
^fEs la proporci�n del n�mero de estudiantes matriculados en la escuela secundaria en el grupo correspondiente de edad. Puede exceder de 100 si el n�mero de estudiantes excede el de la poblaci�n para dicho grupo de edad.

Fuentes: C. Haub, 2002 Cuadro de la Poblaci�n Mundial; Banco Mundial, World Development Indicators 2000; y cifras estimativas oficiales del gobierno sobre la fecundidad.

Las mujeres de toda la regi�n normalmente se casan y empiezan a tener hijos a edades m�s j�venes que en Europa Occidental. Los a�os de mayor fecundidad son entre los 20 y los 24, y luego la fecundidad disminuye dr�sticamente, por lo que en dichos pa�ses se tienen pocos hijos despu�s de los 30. Las mujeres normalmente pasan el resto de sus a�os f�rtiles tratando de evitar el embarazo.

Principalmente debido a la baja fecundidad, el crecimiento de la poblaci�n en la regi�n es de cero, o incluso negativo, excepto por los pa�ses del Centro de Asia (ver el Cuadro 1). Esta situaci�n se ha convertido en un gran problema econ�mico y social para la regi�n. Al estabilizarse o reducirse la poblaci�n algunas de las autoridades normativas piensan que los programas de planificaci�n familiar no s�lo no son necesarios, sino contraproducentes, y de hecho proponen medidas para alentar a las mujeres a tener m�s hijos.

Uso de m�todos anticonceptivos y del aborto: su relaci�n y tendencias

Un importante aspecto de la salud reproductiva en los pa�ses de la antigua Uni�n Sovi�tica por varias d�cadas ha sido la dependencia en el aborto para impedir nacimientos. Con frecuencia es dif�cil obtener m�todos anticonceptivos modernos, y los que hay son de baja calidad, adem�s de que no los promueven ni las autoridades normativas ni la comunidad m�dica. Por contraste el aborto es generalmente legal, casi sin limitaciones, y se ofrece a poco o ning�n costo. Los gobiernos y las entidades donantes, as� como las ONG han contribuido a elevar el uso de anticonceptivos modernos y reducir los �ndices de abortos, pero el aborto sigue jugando un importante papel para reducir el tama�o familiar en la regi�n.

�ndices de aborto y tendencias al respecto

El promedio de abortos que una mujer tiene en toda su vida (�ndice total de abortos) var�a entre 0,6 por mujer en Uzbekist�n a 3,7 por mujer en Georgia (ver el Cuadro 2) � cifra que es una de las m�s altas de todo el mundo. En la mayor�a de los pa�ses, los �ndices obtenidos de las encuestas eran superiores a los notificados por el gobierno, lo que indica cierta subnotificaci�n en las estad�sticas gubernamentales.

En muchos pa�ses, los abortos son comunes entre las mujeres de 20 a 34 a�os. Casi todas las mujeres que dijeron haber tenido un aborto, expresaron que ni quer�an ni se pod�an permitir tener un hijo m�s. La gran mayor�a de los abortos son el resultado de embarazos no planeados, principalmente entre las mujeres que no usan anticonceptivos, o que usan m�todos tradicionales de planificaci�n familiar, los cuales tienen un relativamente alto porcentaje de fallo. Entre el 71% y el 90% de los embarazos no planeados acaban en abortos, lo que indica que las mujeres est�n claramente decididas a evitar dichos partos.

En 7 de los 11 pa�ses encuestados (Armenia, Georgia, Kazakast�n, Moldavia, Ruman�a, Rusia y Uzbekist�n), los niveles de abortos bajaron durante la d�cada de 1990. Las encuestas pidieron a las mujeres un historial completo de sus embarazos, inclusive los abortos. Las tendencias de aborto se midieron estudiando los �ndices de aborto entre 6 y 8 a�os y 0 y 2 a�os antes de la encuesta. Dichos �ndices se redujeron entre el 15% y 38%, lo que representa un gran cambio en un per�odo relativamente breve (ver el Gr�fico 2). La mayor parte de la reducci�n tuvo lugar entre mujeres de 30 a�os y se debi� al mayor uso de anticonceptivos modernos.

De todas formas la mayor�a de las mujeres contin�an considerando el aborto como una modalidad aceptable de control de la natalidad, lo que puede ponerlas en riesgo. Si bien el aborto es legal, algunos tienen lugar fuera de las instalaciones m�dicas, lo que ocasiona complicaciones e incluso muertes. Las estad�sticas de defunciones en Europa del Este y Asia Central indican que entre el 15% y el 50% de las muertes maternas se deben al aborto². Por otra parte, las respuestas de las mujeres a las preguntas de la encuesta sobre los problemas m�dicos despu�s del aborto revelan m�s complicaciones de las notificadas en otros contextos, lo que sugiere que existe un problema de calidad del servicio.

Uso de anticonceptivos

El uso de planificaci�n familiar (ya sean m�todos modernos o tradicionales) por las mujeres casadas var�a entre 41% en Georgia y 74% en Moldavia, y los porcentajes m�s altos se encuentran en los pa�ses de Europa del Este (ver el Cuadro 2). Las parejas contin�an dependiendo en gran manera de los m�todos tradicionales, especialmente el retiro y la abstinencia peri�dica. En varios pa�ses como Ruman�a y los de la regi�n del Ca�caso, los m�todos tradicionales representan m�s de la mitad de toda la planificaci�n familiar, pero debido a que son menos eficaces que los m�todos modernos, fallan con frecuencia, o dejan de usarse, lo que da lugar a un alto n�mero de embarazos no planeados.

Cuadro 2
Indicadores de salud reproductiva obtenidos de las encuestas de salud reproductiva (RHS), y demogr�ficas y de salud (EDS)

^aCualquier tipo abarca los m�todos modernos y los tradicionales. Los totales puede que no coincidan, debido a que se redondean cifras.
^bPorcentaje de embarazos no deseados o en mal momento (que se quieren m�s tarde)
^cPorcentaje de mujeres en edad de procrear, casadas, que dicen que prefieren evitar un embarazo pero no est�n usando ning�n m�todo anticonceptivo
^dLos datos de salud reproductiva para Rusia se refieren s�lo a tres �reas urbanas.
^eLa fuente de los datos de Europa Occidental es C. Haub y B. Herstad, Planificaci�n familiar a nivel mundial 2002.

Fuentes: Encuestas demogr�ficas y de salud (ORC Macro) y Encuestas de Salud Reproductiva (CDC).

Los m�todos modernos representan una proporci�n m�s alta del uso de anticonceptivos en Asia Central d�nde los dispositivos intrauterinos (DIU) son muy populares, y los m�todos modernos son m�s comunes en �reas urbanas que en �reas rurales. Al igual que en otras partes del mundo, cuanto m�s educaci�n tiene la mujer mayores son las posibilidades de que use un m�todo moderno.

Las mujeres en la regi�n normalmente conocen los m�todos anticonceptivos que existen, pero con frecuencia no saben d�nde obtenerlos, c�mo usarlos, o lo efectivos que son para evitar el embarazo. Si bien hoy en d�a hay m�s mujeres que usan m�todos anticonceptivos que hace una d�cada, relativamente pocas toman la p�ldora, debido principalmente a la extendida creencia incorrecta (incluso entre los proveedores de atenci�n) de que conlleva riesgos de salud.

Asimismo, si bien la mayor�a de las encuestadas dijeron que no quer�an m�s hijos, pocas parejas utilizan m�todos anticonceptivos a largo plazo o permanentes, aparte del DIU. A diferencia de lo anterior, la esterilizaci�n femenina es el m�todo m�s com�n entre las mujeres casadas en muchas otras partes del mundo. Este �ltimo m�todo era ilegal hasta hace poco en la regi�n y los sistemas de salud siguen sin promoverlo, aparte de que la mayor�a de los proveedores de atenci�n sanitaria no est�n suficientemente entrenados para realizar la operaci�n. Se est�n llevando a cabo programas de capacitaci�n para actualizar el conocimiento del personal sobre todos los m�todos anticonceptivos.

Una prueba de la necesidad de planificaci�n familiar es la proporci�n de mujeres casadas que dicen que prefieren evitar el embarazo pero no usan ning�n m�todo anticonceptivo. Los dem�grafos lo describen como necesidad insatisfecha. En 6 de los 11 pa�ses encuestados, el 15% o m�s de las mujeres casadas estaban en dicha situaci�n (ver el Cuadro 2). Georgia tiene la mayor necesidad insatisfecha y tambi�n el mayor �ndice de abortos, y en general hay mayor necesidad insatisfecha entre las mujeres en �reas rurales. Si fu�ramos a a�adir el n�mero de mujeres que usan m�todos tradicionales (que generalmente son menos efectivos) a las cifras de necesidad insatisfecha, el porcentaje de mujeres que precisan m�todos anticonceptivos modernos ser�a considerablemente m�s alto (ver el Gr�fico 3).

Relaci�n entre los m�todos anticonceptivos y el aborto

En todos los pa�ses encuestados existe una clara relaci�n entre el aborto y el uso de m�todos anticonceptivos tradicionales: cuanto mayor es la proporci�n de m�todos tradicionales respecto a la totalidad de m�todos, mayor tiende a ser el nivel de abortos (ver el Gr�fico 4).

Gr�fico 4
Relaci�n entre el uso de m�todos anticonceptivos tradicionales y el �ndice de abortos

Una simulaci�n utilizando datos de Armenia, Kazakast�n, Kirguizist�n y Uzbekist�n revel� que si las mujeres que usan m�todos tradicionales y las que no utilizan ning�n m�todo pero quieren evitar el embarazo usaran m�todos modernos, los �ndices de aborto se reducir�an entre el 55% y 64%, es decir a m�s de la mitad, en dichos pa�ses³.

Para reducir la dependencia de las mujeres en el aborto habr� que elevar el uso de anticonceptivos en general, utilizar m�todos m�s eficaces y alentar un uso m�s sistem�tico, mejorando la informaci�n y los servicios que se ofrecen. Todos estos cambios se facilitan con la actitud de las mujeres. Aproximadamente tres cuartas partes de las mujeres en Azerbaiy�n, Moldavia y Ruman�a dicen que quieren recibir m�s informaci�n sobre m�todos anticonceptivos, y lo mismo ocurre con m�s de la mitad de las encuestadas en Georgia. Asimismo, existe una mayor proporci�n de mujeres j�venes, mujeres solteras y mujeres que usan condones que quieren recibir mayor informaci�n, lo que pone de relieve la necesidad de educaci�n al respecto entre las adultas j�venes. En gran parte de la regi�n las mujeres j�venes solteras tienen menor acceso a planificaci�n familiar y servicios de salud reproductiva que las mujeres casadas.

Salud materna

La salud materna es un indicador importante del bienestar, pero es dif�cil obtener estimaciones verificables de las muertes maternas. Si bien los sistemas de registro civil de los pa�ses de la antigua Uni�n Sovi�tica son extensos, comparten la misma trayectoria hist�rica de subnotificaci�n o clasificaci�n err�nea de las muertes maternas. Se estima que los �ndices de mortalidad relativos al embarazo y el parto en Europa del Este y Euroasia son por lo menos el doble de los correspondientes a Europa Occidental4, y las complicaciones por abortos (especialmente los realizados en condiciones de riesgo) se encuentran entre las principales causas de la muerte materna.

Seg�n los datos de las encuestas, la gran mayor�a de los partos tienen lugar en establecimientos de salud, y casi todos ellos son asistidos por personal m�dico capacitado, excepto en Azerbaiy�n (ver el Cuadro 2). De igual manera, la gran mayor�a de las mujeres embarazadas en la regi�n reciben atenci�n antenatal, con excepci�n de las mujeres en Azerbaiy�n. Por otra parte, la atenci�n despu�s del nacimiento es considerablemente menor: en 3 de los 5 pa�ses de que se disponen datos, menos del 50% de las mujeres (y s�lo el 11% en Georgia) dijeron haber recibido una revisi�n despu�s del nacimiento en su �ltimo parto.

Salud infantil: Nuevas cifras sobre mortalidad

Debido a que la salud materna y de los reci�n nacidos est� ligada y depende de servicios sanitarios similares, los �ndices de mortalidad infantil tambi�n son considerablemente m�s altos en la regi�n de la encuesta que en Europa Occidental (ver el Cuadro 2 y el Gr�fico 5). En Asia Central las encuestas descubrieron que los �ndices de mortalidad infantil son tan altos como los de algunos pa�ses del sur de Asia y del �frica subsahariana.

Las encuestas muestran que los �ndices de mortalidad infantil est�n bastante por encima de las cifras oficiales (son cuatro veces m�s altos en Azerbaiy�n y m�s de 1,5 veces superiores en Ruman�a, Georgia y Uzbekist�n). Las diferencias se deben deficiencias en los sistemas de notificaci�n y variaciones en la forma en que se define el concepto de "nacido vivo". Las Encuestas demogr�ficas y de salud, y de salud reproductiva utilizaron las definiciones de la Organizaci�n Mundial de la Salud, que muchos de los gobiernos de la regi�n est�n tardando de adoptar y aplicar.

Al igual que en otras partes del mundo, las encuestas revelaron que los ni�os de mujeres menos educadas y los que nacen con menos de dos a�os de separaci�n del hermano anterior tienen m�s probabilidades de morir durante la edad de la lactancia, por lo que sigue habiendo necesidad de educaci�n sobre la conveniencia de poner espacio entre un hijo y otro, y tambi�n hay que asegurar la disponibilidad de m�todos anticonceptivos reversibles.

Uso de servicios de medicina preventiva

Muchas mujeres en Europa del Este y Euroasia tienen acceso limitado a servicios de medicina preventiva, especialmente en lo referente a las pruebas de c�ncer del cuello uterino. Los Papanicolaus peri�dicos permiten reducir en gran manera la probabilidad de desarrollar un c�ncer invasor, pero la mayor�a de las mujeres en la regi�n no saben que existen dichas pruebas y pocas se las han hecho. Menos del 50% de las mujeres con vida sexual en Moldavia y Ruman�a dijeron haber tenido un Papanicolau; y en Azerbaiy�n y Georgia menos del 5% se lo hab�a hecho.

Los ex�menes ginecol�gicos de rutina son algo que se recomienda para todas las mujeres en edad de procrear, y deben incluir Papanicolaus y asesor�a sobre como auto-examinarse los senos, adem�s de servicios de planificaci�n familiar y prevenci�n de las infecciones de transmisi�n sexual. Las encuestas muestran que no se hacen revisiones m�dicas de rutina y que es bastante raro hacer pruebas anuales, por lo que para reducir la incidencia de discapacidad y muerte entre las mujeres se necesitan campa�as educativas para el p�blico, de forma sostenida, y cambios en las pr�cticas de los proveedores de atenci�n sanitaria.

Infecciones de transmisi�n sexual y VIH/SIDA

Desde comienzos de la d�cada de 1990 muchos pa�ses en la regi�n han sufrido importantes epidemias de infecciones de transmisi�n sexual, especialmente de s�filis. Los mayores n�meros de casos en dicha d�cada tuvieron lugar en Rusia, Kazakast�n y Kirguizist�n, respectivamente. Los �ndices en la regi�n del Ca�caso y Ruman�a, aunque fueron superiores a los del a�o 1990 permanecieron bajos en comparaci�n⁵. Al igual que en otras �reas, las pruebas para detectar dichas infecciones, y la notificaci�n de las mismas, se han visto seriamente afectadas por la falta de recursos en el sistema de salud.

Los pa�ses de Europa del Este y Euroasia tambi�n se est�n enfrentando a emergentes epidemias del VIH/SIDA. Aunque hace 10 a�os casi ni se hab�a o�do hablar de esta infecci�n, los casos de VIH/SIDA aumentaron dr�sticamente en la �ltima mitad de la d�cada de 1990, y el Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA (ONUSIDA) estima que el n�mero de personas en Europa del Este y Asia Central con VIH/SIDA ascend�a a 1,2 millones⁶. El uso intravenoso de drogas constituye el principal medio de transmisi�n, pero la infecci�n por contacto sexual va en aumento, especialmente entre la gente joven y el creciente n�mero de trabajadoras sexuales⁷. Los expertos internacionales sobre el SIDA advierten que la epidemia puede extenderse r�pidamente de estos subgrupos a la poblaci�n en general.

Se necesitan campa�as de informaci�n y comunicaci�n sobre el VIH/SIDA y c�mo prevenir su propagaci�n. Si bien muchas de las mujeres (por lo menos el 93% en 6 de los 8 pa�ses encuestados) hab�an o�do hablar del VIH/SIDA, pocas saben que se puede tener VIH/SIDA sin mostrar s�ntomas, y menos a�n conoce c�mo se transmite la infecci�n. S�lo la mitad de las mujeres encuestadas en Moldavia y Ruman�a mencionaron sin ninguna ayuda que el uso de condones sirve para prevenir el VIH, y de los otros 5 pa�ses de que se disponen datos, s�lo una tercera parte contesto lo mismo. Si bien los gobiernos de la regi�n han lanzado programas para combatir la creciente epidemia, sigue siendo problem�tico ampliar la cobertura y reducir la exposici�n de la gente joven, que representa el mayor grupo de nuevas infecciones⁸.

Violencia en contra de la mujer

En varios pa�ses, la Encuesta de salud reproductiva fue la primera fuente de datos nacionales sobre la violencia contra la mujer, la cual se manifiesta en una variedad de formas y conductas, siendo la m�s com�n la tiene lugar entre parejas (violencia familiar). Entre los factores contribuyentes est�n los estereotipos de los papeles sexuales, la dependencia econ�mica de la mujer, la aceptaci�n cultural de dicha conducta y el hecho de que las leyes para proteger a la mujer son poco claras o inexistentes.

En 5 de los 6 pa�ses de que se tienen datos sobre la violencia f�sica, entre el 15% y el 29% de las mujeres que estaban, o hab�an estado, casadas dijeron haber sido v�ctimas de dicho trato abusivo, y entre el 8% y el 10% que hab�a tenido lugar en el �ltimo a�o (ver el Gr�fico 6). En Ruman�a, donde la encuestas tambi�n se realiz� entre hombres, �stos notificaron que pegaban a sus mujeres con la misma frecuencia que ellas dec�an ser maltratadas, por lo que dicha congruencia sugiere que los resultados de la encuesta sobre el tema son fiables; pero no obstante la libertad con que se expresaron en la encuesta, pocas mujeres dijeron haber denunciado el abuso a la polic�a o al personal de salud.

Debido a que la violencia familiar afecta el bienestar f�sico, mental, econ�mico y social de la mujer, tambi�n tiene efectos sobre la salud reproductiva. Las mujeres que sufren dicha violencia quiz�s no puedan utilizar m�todos anticonceptivos de forma eficaz y sistem�tica, o no tengan el control o la posibilidad de negociaci�n para planear los embarazos con sus esposos o parejas, y para evitar las infecciones de transmisi�n sexual y usar servicios de medicina preventiva, como la atenci�n antenatal.

Principales retos

La mejora de los servicios de salud reproductiva, que est�n entre los servicios de atenci�n sanitaria m�s efectivos en funci�n de su costo, puede elevar considerablemente la salud de las mujeres y de los reci�n nacidos⁹. Las encuestas recientes muestran que la reducci�n del n�mero de abortos y la salud reproductiva de la mujer depende en parte del mayor uso de los m�todos anticonceptivos modernos. Los servicios de salud, sean p�blicos o privados, deben asegurar la amplia disponibilidad de dichos m�todos, y proporcionar a las mujeres informaci�n y asesor�a para ayudarles a seleccionar el m�s apropiado y efectivo en su caso personal, teniendo en cuenta sus preferencias sobre los hijos que desean tener y cu�ndo; y las normas de atenci�n deben incluir asesor�a despu�s del aborto, para que las mujeres que hayan pasado por dicho proceso conozcan la forma de evitarlo en el futuro usado m�todos anticonceptivos.

Se necesitan promover la educaci�n y la salud para combatir la falta de conocimiento de la mujer de importantes temas de salud reproductiva, como los m�todos de planificaci�n familiar. Las mujeres necesitan revisiones ginecol�gicas regulares y atenci�n despu�s del parto y despu�s del aborto, as� como formas de prevenir las infecciones de transmisi�n sexual y el VIH; y tambi�n deben saber d�nde pueden buscar ayuda si son v�ctimas de abuso. Asimismo hay que poner especial �nfasis en satisfacer las necesidades de salud reproductiva de los adultos j�venes, que son la nueva generaci�n de padres.

Encuestas como las de salud reproductiva y demogr�ficas y de salud ofrecen datos valiosos para elaborar nuevos programas, evaluar los que ya existen y reformar los sistemas de atenci�n sanitaria. En el futuro se necesitar�n mayores sondeos y estudios comparativos de menor tama�o para dar seguimiento a las tendencias en la mortalidad materna e infantil, el aborto, el uso de anticonceptivos y otras �reas de salud reproductiva.

Bibliograf�a

1. En 1993 se realiz� una encuesta en la Rep�blica Checa, y sus resultados (junto con resultados m�s detallados de los otros 11 pa�ses) se incluyen en la totalidad del informe comparativo y en los informes de pa�s publicados por ORC Macro y CDC.
2. Organizaci�n Mundial de la Salud (OMS), Unsafe Abortion: Global and Regional Estimates of Incidence of and Mortality Due to Unsafe Abortion With a Listing of Available Country Data , 3d ed. (Ginebra: OMS, 1998).
3. Charles F. Westoff et al., Replacement of Abortion by Contraception in Three Central Asian Republics (Calverton, MD: Policy Project and Macro International, 1998); Charles F. Westoff, "The Substitution of Contraception for Abortion in Kazakhstan in the 1990s," DHS Analytical Studies 1 (Calverton, MD: ORC Macro, 2000); y Charles F. Westoff et al., "Contraception&3150; Abortion Connections in Armenia," DHS Analytical Studies 6 (Calverton, MD: ORC Macro, 2002).
4. Ken Hill et al., "Estimates of Maternal Mortality for 1995," Bulletin of the World Health Organization 79, no. 3 (2001): 182-93.
5. Gabriele Riedner et al., "Recent Declines in Reported Syphilis Rates in Eastern Europe and Central Asia: Are the Epidemics Over?" Sexually Transmitted Infections 76, no. 5 (2000): 363-65.
6. Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA (ONUSIDA) y la OMS, AIDS Epidemic Update: December 2002 (Ginebra: ONUSIDA, 2002).
7. ONUSIDA/OMS, AIDS Epidemic Update : 13-16.
8. ONUSIDA/OMS, AIDS Epidemic Update : 13-16.
9. Banco Mundial, World Development Report 1993: Investing in Health (Washington, DC: Banco Mundial, 1993).

Agradecimientos

Este resumen lo prepar� Lori Ashford, del Population Reference Bureau , en colaboraci�n con Leo Morris, Howard Goldberg y Florina Serbanescu de los Centros para el Control y Prevenci�n de Enfermedades (Centers for Disease Control and Prevention ), con Jeremiah Sullivan de ORC Macro, y con Mary Jo Lazear y Mary Ann Micka de la Oficina de Europa y Euroasia de la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID). Se agradece especialmente la labor de varios revisores del texto: Jennifer Adams, Alexandre Avdeev, Henry David, Daniela Draghici, Tara Milani, Gabriela Paleru, Mary Skarie, Charles Westoff y Nancy Yinger. El informe fue financiado por USAID bajo el proyecto de MEASURE Communication (HRN-A-00-98-000001-00).

Lori Ashford es directora t�cnica de salud reproductiva en el PRB.

Para m�s informaci�n

Este informe se basa en el documento titulado Reproductive, Maternal and Child Health in Eastern Europe and Eurasia: A Comparative Report , producido por los Centros para el Control y Prevenci�n de Enfermedades y ORC Macro. El informe total de 238 p�ginas puede obtenerse de:

Division of Reproductive Health
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4770 Buford Highway, NE
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