Las pacientes de f�stulas de Uganda no saben c�mo prevenir ni tratar dicho trastorno

por Evelyn Kiapi Matsamura

(Marzo 2004) Martina Nakamya (no es su verdadero nombre) estaba dando a luz por primera vez tras haber dejado la escuela a los 16 a�os por quedar embarazada. Se hicieron los preparativos con la partera de la aldea. El parto dur� casi cuatro d�as y, cuando finalmente naci� el beb�, estaba muerto y la joven no se encontraba bien. "Goteaba" y ol�a a heces y orina a todas horas, d�a tras d�a.

Martina ten�a f�stulas obst�tricas, que son algo que puede evitarse y tratarse, y tiene lugar cuando una joven o una mujer sufre obstrucciones en el parto y no le hacen una ces�rea cuando lo necesita. La obstrucci�n puede deberse a que la pelvis de la madre sea demasiado peque�a, o a que el beb� est� mal colocado, o tenga la cabeza demasiado grande. El parto prolongado pone en riesgo la vida de la madre y el ni�o. Si la madre sobrevive, es posible que la presi�n del beb� contra la pelvis le deje lesionado el tejido blando de alrededor de la vejiga de la orina, la vagina y el recto, y que ello ocasione orificios o f�stulas. Si la f�stula se encuentra entre la vagina y la vejiga de la orina (vesicovaginal), da lugar a goteo de orina, y si est� entre la vagina y el recto (rectovaginal) la mujer no puede retener las heces.

La mayor�a de las pacientes de f�stulas en Uganda, al igual que en otros pa�ses, son mujeres j�venes con escasa educaci�n y limitado acceso a atenci�n sanitaria de calidad, incluido el cuidado obst�trico de emergencia, seg�n la evaluaci�n de referencia realizada en Uganda en el a�o 2003 (Baseline Assessment of Obstetric Fistula). Con frecuencia las pacientes no saben que se trata de algo que puede corregirse y se sienten demasiado avergonzadas para buscar ayuda. Las que no son tratadas, pueden verse rechazadas por sus comunidades y parientes, y tienen que encontrar otra forma de ganarse la vida.

"Yo viv�a avergonzada", dice Martina. "Hab�a dejado la escuela e incluso mi familia me culpaba de quedar embarazada. Dec�an que estaba pagando por mis pecados".

La situaci�n en Uganda

El embarazo presenta muchos riesgos en Uganda, un pa�s predominantemente rural de 25 millones de habitantes, donde el promedio de hijos por mujer es de casi 7. El personal m�dico capacitado atiende a alrededor de 4 de cada 10 partos, y unas 500 mujeres mueren de complicaciones por cada 100.000 nacidos vivos, seg�n la Encuesta demogr�fica y de salud de Uganda del 2000/2001. Si bien el 98% de las mujeres embarazadas recibe alg�n grado de atenci�n prenatal, la encuesta muestra que s�lo el 42% realiza las 4 � m�s visitas que recomienda el ministerio de salud. La mortalidad de lactantes y ni�os tambi�n es alta. Por cada 1.000 nacidos vivos, 88 mueren antes de cumplir el a�o de edad y 152 no llegan a los 5 a�os.

Existe poco acceso a la atenci�n sanitaria e informaci�n sobre estos riesgos, y la gente joven comienza a tener relaciones sexuales y quedar embarazada a muy temprana edad. M�s de la mitad de la poblaci�n (52%) es menor de 15 a�os, y el 23% de las mujeres entrevistadas, entre las edades de 20 a 49 a�os, dijo que hab�a comenzado a tener relaciones sexuales a los 15 a�os, seg�n la Encuesta demogr�fica y de salud del 2000/2001. La edad promedio en que dichas mujeres de 20 a 49 a�os dijeron haber tenido su primer coito, fue a los 17 a�os. La Encuesta tambi�n mostr� que el 31% de las adolescentes hab�a comenzado a tener hijos, lo que representa un avance respecto al 43% registrado en la Encuesta de 1995. Estos matrimonios j�venes, debidos a las costumbres religiosas y sociales de ciertas tribus, contribuyen al alto n�mero de embarazos entre adolescentes, ya que las j�venes se convierten en madres al poco tiempo de casarse. Aunque la edad m�nima legal para que una mujer pueda casarse en Uganda son los 18 a�os, las �ltimas encuestas muestran que el 17% de las mujeres entrevistadas entre las edades de 20 a 49 a�os, ya estaban casadas a los 15, y m�s de la mitad se casaron antes de los 18.

La guerra civil de 18 a�os en el norte y noreste de Uganda entre las tropas insurgentes del Lords Resistance Army (LRA) y el gobierno tambi�n ha contribuido a elevar el n�mero de madres adolescentes. El Fondo de Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) estima que los insurgentes han secuestrado a m�s de 10.000 ni�os en los �ltimos 10 a�os, un alto porcentaje de los cuales son ni�as, quienes caen f�cilmente presas de la violencia y el abuso sexual y generalmente son forzadas a convertirse en "esposas" de los comandantes revolucionarios a los 12 y 13 a�os.

Dificultades en el tratamiento de las pacientes con f�stulas

Los organismos de las Naciones Unidas calculan que el n�mero anual de mujeres con f�stulas obst�tricas oscila entre 50.000 y 100.000, y predominantemente tienen lugar en el �frica subsahariana; pero no es f�cil obtener datos fiables al respecto, principalmente por el estigma relacionado con dicho trastorno.

"Las f�stulas son algo vergonzoso. Muy pocas mujeres admiten tener ese problema", dice Rose Achayo, una partera del hospital de Kampala. "Por ello es bastante dif�cil saber cu�ntas mujeres sufren de f�stulas".

Entre otros factores que hacen dif�cil calcular la magnitud del problema en Uganda se encuentran el escaso conocimiento en las comunidades sobre las causas, y el hecho de que existe tratamiento, as� como las grandes distancias a las instalaciones de salud y la incapacidad para pagar por los servicios, todo cual hace que apenas se utilice la atenci�n sanitaria que existe. Asimismo, las pacientes no acuden a los hospitales por conocer su limitada capacidad para tratar a las pacientes de f�stulas.

"Debido a que actualmente se hace poco o nada por las mujeres con f�stulas, tienden a mantenerse al margen de los hospitales y quedarse en sus comunidades, donde es dif�cil saber que existen", dice el Dr. Apollo Karugaba, que llev� a cabo la evaluaci�n de referencia inicial (Baseline Assessement on Obstetric Fistula) en 23 hospitales ugandeses en diversas partes del pa�s.

Esa evaluaci�n del 2003 puso de relieve la serie de dificultades a que se enfrentan los hospitales al intentar proporcionar tratamiento a las mujeres con dicho problema m�dico. Se citaron entre otras cosas la insuficiente capacidad del personal, y la falta de equipo, medicamentos y otros insumos. Muchos de los m�dicos entrevistados admitieron que les faltaba t�cnica y capacidad profesional, as� como confianza en su aptitud para reparar dicho da�o; y el personal de enfermer�a aduc�a insuficiente dotaci�n, puesto que se esperaba que una enfermera atendiera a 70 � m�s pacientes.

Los 23 hospitales registraron 416 casos de f�stulas en el 2002. Si bien todos los hospitales de remisi�n de pacientes contaban con al menos un ginec�logo en planta, s�lo cuatro dispon�an de la t�cnica y capacitaci�n especializada para reparar f�stulas. La mayor�a de los hospitales depend�an de las visitas de cirujanos extranjeros que llegaban dos veces al a�o y se quedaban varias semanas.

El hospital de mayor tama�o, Mulago, tiene cuatro quir�fanos, m�s de 15 ginec�logos y 20 cirujanos, pero si bien la cl�nica de pacientes ambulatorios le refiri� 33 casos de f�stulas, s�lo se trataron 9. Los hospitales de misiones de Rubaga y Mengo dicen que las pacientes ambulatorias con f�stulas que han tratado o examinado han sido pocas o ninguna, principalmente porque dichas pacientes eran demasiado pobres para pagar el costo del hospital.

El costo de reparar una f�stula en Uganda asciende a alrededor de 300.000 chelines (US$150 d�lares), lo que est� por encima de la capacidad de pago de mayor�a de las pacientes. Incluso los 40.000 chelines (US$20 d�lares) que cobran los hospitales rurales es demasiado para muchas. Las pacientes se quejan de que incluso cuando el tratamiento es gratuito tienen el gasto de hacer regalos para "incentivar" al personal m�dico.

Estrategias gubernamentales

El Ministerio de salud de Uganda ha puesto de relieve esfuerzos por reducir la morbomortalidad materna e infantil. Su informe anual sobre el desempe�o del sector sanitario en 2001-2002 (Annual Health Sector Performance Report) se centra en la necesidad de hacer frente a las necesidades de salud relacionadas con la maternidad, el cuidado prenatal y en el puerperio, la atenci�n obst�trica b�sica y de emergencia, la salud reproductiva y sexual de los adolescentes y la educaci�n e informaci�n sanitaria.

El plan quinquenal del Ministerio, denominado Plan estrat�gico del sector de salud (2000-2005) tambi�n subraya la salud sexual y reproductiva, y los derechos al respecto, como parte de un programa de prioridad. Entre los objetivos nacionales se encuentran los siguientes:

• Elevar la asistencia por personal capacitado durante el parto, del 38% al 50%.
• Reducir la tasa global de fertilidad, de 7 a 5 hijos por mujer.
• Proporcionar a los adolescentes servicios de salud costeables, accesibles y adecuados.
• Reducir los �ndices de mortalidad maternal en un 30% (de 506 a 345 por cada 100.000 nacidos vivos).
• Elevar el uso de m�todos anticonceptivos modernos, del 15% a por lo menos el 30%.

"El objeto de las intervenciones de salud reproductiva y sexual en Uganda es contribuir a mejorar la calidad de vida de la poblaci�n mediante un mayor uso de los servicios de salud sexual y reproductiva", indica el Ministro de salud, Jim Muhwezi , en su Declaraci�n de pol�tica sanitaria 2003-2004.

El Ministro declara que se est�n asignando recursos para elevar el n�mero de visitas prenatales (de una a cuatro), incrementar el porcentaje de partos que tienen lugar en los establecimientos de salud, mejorar el acceso a la atenci�n obst�trica esencial, y ampliar el uso de los m�todos anticonceptivos modernos. El Ministerio desea descentralizar y mejorar los centros de salud capacitando a los doctores y d�ndoles incentivos para vivir y trabajar en �reas aisladas, equipando y manteniendo los quir�fanos, y adquiriendo servicios de transporte de emergencia.

Otros esfuerzos de prevenci�n

Con objeto de prevenir y tratar este problema de salud en todo el mundo, el FNUAP est� encabezando una campa�a a nivel mundial, con el apoyo de gobiernos, proveedores de atenci�n a la salud y organizaciones como EngenderHealth, el Programa para evitar la muerte y la discapacidad materna (AMDD) de la Universidad Columbia en Nueva York, la Federaci�n internacional de ginecolog�a y obstetricia, la Confederaci�n internacional de parteras y la Organizaci�n mundial de la salud (OMS).

Como parte de un proyecto piloto en 1999 en tres distritos de Uganda, el FNUAP apoy� la capacitaci�n de parteras tradicionales para ayudarlas a reconocer los signos de complicaciones en el parto y proporcion� radios bidireccionales para iniciar la comunicaci�n entre �stas y la unidad de sanidad m�s cercana. Dicho organismo tambi�n don� camionetas peque�as para el transporte.

M�s recientemente el FNUAP y EngenderHealth han colaborado con el Ministerio y otros sectores para realizar una evaluaci�n de las necesidades de los establecimientos de salud y en la correspondiente a 2003 se incluyen una serie de recomendaciones como las siguientes:

• Utilizar las visitas antenatales para hablar de los planes para el parto y explicar las posibles complicaciones durante el mismo, inclusive lo que es una f�stula y c�mo puede prevenirse.
• Incluir mensajes de planificaci�n familiar en la atenci�n habitual de las pacientes de f�stulas.
• Buscar la forma de mantener a los m�dicos locales interesados en reparar f�stulas y hacer dichos servicios sostenibles. El equipo descubri� que la naturaleza de la cirug�a y el hecho de que la mayor�a de las pacientes no pueden pagar, as� como la escasez de equipo quir�rgico y los bajos salarios hacen que los m�dicos est�n poco interesados en dicha actividad.
• Explorar la factibilidad de capacitar a los m�dicos generales interesados, para que puedan hacerreparaciones b�sicas de f�stulas. El equipo descubri� que hay m�s abundancia de m�dicos generales que de especialistas, y que pueden estar m�s dispuesto a permanecer en �reas aisladas.
• Hacer una evaluaci�n de necesidades a nivel de la comunidad para examinar la vida de las mujeres y c�mo pueden ser reintegradas despu�s de repararles las f�stulas.
• Utilizar los hallazgos para capacitar a las enfermeras y las trabajadoras sociales de forma que puedan atender mejor a estas mujeres.
• Considerar establecer un centro de capacitaci�n para la reparaci�n de f�stulas .

Tambi�n se est� trabajando en f�stulas en otras �reas. M�dicos procedentes de la Fundaci�n m�dica y de investigaci�n africana (African Medical and Research Foundation, AMREF) y cirujanos jubilados de Gran Breta�a viajan a Uganda de forma voluntaria para ayudar en dicha reparaci�n y capacitaci�n. Su llegada se anuncia en las estaciones locales de radio. Los m�dicos de AMREF llegan por avi�n para operar en tres hospitales, gracias a un acuerdo conocido por el nombre de "VVF Week" (semana de f�stulas vesicovaginales).

El Hospital Misionero Cat�lico de Nsambya tambi�n tiene una semana de f�stulas vesicovaginales, por la generosidad de dicho hospital y del cirujano brit�nico Brian Hankook de ofrecer tratamiento gratuito a las pacientes de f�stulas. El Dr. Hankook proporciona asimismo capacitaci�n pr�ctica sobre la reparaci�n de f�stulas a dos ginec�logos en el hospital.

Evelyn Kiapi Matsamura es una periodista basada en Kampala, Uganda.

Material de consulta

Apollo Karugaba, Baseline Assessment of Obstetric Fistula in Uganda (Kampala, Uganda: Fondo de Poblaci�n de las Naciones Unidas, Uganda, febrero 2003).

Jim Muhwezi, "Health Policy Statement 2003-2004" (Kampala, Uganda: Ministerio de Salud).

The Prevention and Treatment of Obstetric Fistula , Report of a Technical Working Group (Ginebra: Organizaci�n mundial de la salud, Divisi�n de salud de la familia, abril 1989).

Uganda Bureau of Statistics, 2002 Population & Housing Census, visto en Internet en www.ubos.org/, el 8 de marzo, 2004.

Uganda Bureau of Statistics (UBOS) y ORC Macro, Uganda Demographic and Health Survey 2000-2001 (Calverton, Maryland: UBOS y ORC Macro, 2001).

Ministerio de Salud de Uganda, Annual Health Sector Performance Report: Financial Year 2001/2002 (Kampala, Uganda: Ministerio de salud, 2001).

Ministerio de Salud de Uganda, Health Sector Strategic Plan 2000/01-2004/05, visto en Internet en www.health.go.ug/docs/HSSPfinalEdition.pdf, el 8 de marzo, 2004.

Fondo de Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF), "UNICEF Expresses Alarm Over the Fate of Captive Children," visto en Internet en www.unicef.org/media/media_18906.html, el 8 de marzo, 2004.

Fondo de Poblaci�n de Naciones Unidas (FNUAP) y EngenderHealth, Obstetric Fistula Needs Assessment Report: Findings From Nine Countries (Nueva York: FNUAP y EngenderHealth, 2003).

FNUAP y Uganda Population Secretariat, State of Uganda Population Report 2003, "Challenges on the Path to Quality Life" (Kampala, Uganda: FNUAP y Uganda Population Secretariat, 2003).

Organizaci�n mundial de la salud (OMS) y el Ministerio de salud de Uganda, Uganda Safe Motherhood Programme Costing Study (Ginebra: OMS y el Ministerio de salud de Uganda, 1996).