Un sufrimiento oculto:
Discapacidades causadas por el embarazo y el parto en los pa�ses menos desarrollados

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por Lori Ashford

(Noviembre 2002) Las complicaciones del embarazo y el parto son una de las principales causas de muerte y discapacidad entre las mujeres en edad reproductiva (15 a 44 a�os) de los pa�ses menos desarrollados. Aproximadamente la mitad de los casi 120 millones de mujeres que dan a luz cada a�o sufren alg�n tipo de complicaci�n durante su embarazo, y entre 15 y 20 millones padecen discapacidades tales como: anemia aguda, incontinencia, da�o en los �rganos reproductivos o el sistema nervioso, dolor cr�nico e infertilidad¹.

Estas discapacidades son tr�gicas desde dos puntos de vista. En primer lugar, se producen durante el proceso de dar a luz y son casi completamente evitables. Las discapacidades provocadas por la maternidad perjudican la salud y la productividad de estas mujeres en el mejor momento de su vida. Adem�s, est�n estrechamente asociadas a la mortalidad y a condiciones precarias de salud y crecimiento para los ni�os, y tienen un impacto negativo en el bienestar y los ingresos de las familias. De ah� que reducirlas es importante tanto para lograr el alivio de la pobreza como para reducir el sufrimiento innecesario que causan. Las intervenciones para prevenir y tratar las complicaciones del embarazo y el parto est�n bien documentadas, pero es necesario lograr un mayor compromiso y m�s inversiones para aumentar su disponibilidad y eficacia.

Un problema oculto

Cada a�o, m�s de 500.000 mujeres �en su mayor�a de pa�ses menos desarrollados� mueren por causas relacionadas con el embarazo y el parto. A�n as�, las muertes son s�lo la punta del t�mpano: por cada caso de muerte, existen por lo menos otras 30 mujeres que sufren afecciones graves o lesiones debilitantes². Aun en aquellos casos en que logran sobreponese a ellas y sobrevivir, estas lesiones pueden tener consecuencias tanto desde el punto de vista f�sico como desde el punto de vista social.

Las discapacidades provocadas por la maternidad han recibido relativamente poca atenci�n, porque en general se las oculta del conocimiento p�blico. En los pa�ses pobres, muchas mujeres no reciben atenci�n m�dica antes, durante o despu�s de dar a luz, por lo cual se dispone de muy pocos registros para analizar. Varios estudios han documentado la incidencia de las complicaciones relacionadas con el embarazo, pero s�lo algunos estudios realizados en gran escala han incluido una verificaci�n m�dica de las condiciones postparto. Gran parte de los datos disponibles proviene de los s�ntomas que las mismas mujeres han reportado por medio de encuestas. Los expertos consideran que estas fuentes son poco espec�ficas y no v�lidas desde el punto de vista cl�nico. Sin embargo, los estudios de casos realizados en varios pa�ses revelan la existencia de un enorme problema que no ha sido resuelto a�n, y que �como consecuencia de los valores culturales impuestos que alientan a la mujer a otorgar menos importancia a su salud que a otras cuestiones familiares- se encuentra, adem�s, envuelto en una "cultura del silencio y la resignaci�n"³.

Causas de las discapacidades provocadas por la maternidad

Podemos decir que las discapacidades (o la morbilidad) provocadas por la maternidad son todas aquellas afecciones o lesiones provocadas o agravadas por el embarazo o el parto. Estas afecciones o lesiones pueden ser agudas y afectar a la mujer durante o inmediatamente despu�s de dar a luz, o pueden ser cr�nicas y durar meses, a�os o el resto de la vida.

La gran mayor�a de estas discapacidades surge de complicaciones causadas directamente por el embarazo o el parto. Estas "causas directas" incluyen hemorragias intensas, infecciones, un parto prolongado u obstruido, la hipertensi�n causada por el embarazo (alta presi�n sangu�nea) y los abortos riesgosos (consultar tabla 1).

Las discapacidades pueden provenir tambi�n de enfermedades agravadas por el embarazo, como por ejemplo anemia, malaria, cardiopat�as, hepatitis, tuberculosis, infecciones de transmisi�n sexual (ITS, entre ellas el VIH y el SIDA) y diabetes. La interacci�n entre esas enfermedades y las complicaciones puede tambi�n contribuir a generar una discapacidad, lo cual hace que este problema sea particularmente dif�cil de cuantificar. Pero independientemente de su origen, las complicaciones del embarazo pueden llegar a representar un serio riesgo para la salud del feto o el reci�n nacido y para los embarazos posteriores de la madre.

Las discapacidades provocadas por la maternidad est�n estrechamente asociadas a la falta o la deficiencia de la atenci�n m�dica durante el parto e inmediatamente despu�s del nacimiento. Se estima que s�lo la mitad de los nacimientos que tienen lugar en pa�ses menos desarrollados cuentan con la atenci�n de un m�dico, una partera o un(a) enfermero(a). Muchas de las mujeres que padecen complicaciones no reciben atenci�n m�dica adecuada en el momento preciso para evitar enfermedades o lesiones graves. Es probable que algunas mujeres y sus familias no reconozcan las posibles se�ales de advertencia de las complicaciones o sientan temor de un tratamiento deficiente o de los costos excesivos en las cl�nicas o centros sanitarios. Los partos realizados en centros especializados pueden ser tambi�n riesgosos, porque la calidad de la atenci�n obst�trica no es la m�s adecuada. En algunos casos, la demora entre el ingreso al centro sanitario y el comienzo de la atenci�n puede provocar la muerte de la madre o del ni�o.

Los abortos riesgosos -provocados por la misma persona o realizados por personas no calificadas- son tambi�n una causa importante de muerte o discapacidad materna. En este sentido, es importante notar que los abortos realizados en centros m�dicos por profesionales capacitados rara vez presentan complicaciones. La Organizaci�n Mundial de la Salud (OMS) estima que se realizan 18 millones de abortos riesgosos por a�o en los pa�ses menos desarrollados, uno por cada diez embarazos o cada siete nacimientos vivos⁴.

Principales discapacidades provocadas por la maternidad

Las discapacidades provocadas por la maternidad pueden perjudicar gravemente la calidad de vida, la fertilidad y la productividad de la mujer mucho despu�s del embarazo y el parto. Las siguientes secciones describen algunas de las discapacidades m�s importantes que pueden presentarse como consecuencia de complicaciones relacionadas con el embarazo y el parto.

Casi el 11% de las mujeres que dan a luz, (es decir, 13 millones de mujeres por a�o), sufren hemorragias despu�s del parto. Se llama hemorragia a toda p�rdida de m�s de 500 mililitros de sangre despu�s del nacimiento (es dif�cil detectar la cantidad exacta sin asistencia capacitada). Si estas hemorragias no se tratan de manera r�pida y eficaz, pueden causar la muerte en unas pocas horas, de ah� que las hemorragias postparto sean la primera causa de muerte materna. Las mujeres que sobreviven a estas hemorragias pueden presentar anemia aguda o, en casos raros pero graves, desequilibrios hormonales permanentes provocados por la insuficiencia de las gl�ndulas pituitaria o suprarrenales. La insuficiencia pituitaria puede conducir a la imposibilidad de amamantar, la p�rdida de la menstruaci�n, la debilidad cr�nica, el envejecimiento prematuro, o estados de confusi�n o apat�a5.

La anemia, definida como la baja concentraci�n de hierro en la sangre, merece especial atenci�n debido a su frecuencia, ya que afecta a casi la mitad de todas las mujeres embarazadas del mundo. La anemia es una causa indirecta de muerte y a la vez consecuencia de algunas complicaciones del embarazo, entre ellas la hemorragia aguda. La principal causa de la anemia es la insuficiencia de hierro en la alimentaci�n, pero tambi�n hay otros agentes y situaciones que causan anemia, entre ellas la malaria, los par�sitos intestinales, la deficiencia de �cido f�lico y el VIH/SIDA⁶. Debido a que el embarazo y las hemorragias intensas producidas despu�s del parto pueden agravar una anemia ya existente, las mujeres an�micas enfrentan un riesgo m�s alto de muerte y discapacidad con cada embarazo subsiguiente.

Las mujeres que padecen de anemia moderada a grave sufren de fatiga y falta de energ�a, s�ntomas que a su vez reducen dr�sticamente su productividad y calidad de vida. Seg�n un estudio realizado recientemente con datos de la OMS, se calcula que durante el 2000, la anemia relacionada con la maternidad en los pa�ses menos desarrollados puede generar una p�rdida futura en la productividad de las mujeres que supera la cifra de 5000 millones de d�lares⁷.

Aproximadamente el 10% de las mujeres que dan a luz padecen una infecci�n, o septicemia, causada por una infecci�n que no ha recibido tratamiento durante el parto o inmediatamente despu�s de �l. La septicemia puede ser causada por un trabajo de parto prolongado, por la falta de atenci�n adecuada o por pr�cticas antihigi�nicas durante el parto o aborto provocado.

Las mujeres que sobreviven la infecci�n inicial pueden padecer una enfermedad inflamatoria p�lvica (EIP) que propaga la infecci�n a los ovarios y a las trompas de Falopio. Si esta lesi�n no se trata, puede provocar un dolor cr�nico en la zona p�lvica que afectar� permanentemente la vida de la mujer. La EIP tambi�n puede causar un da�os permanentes en los �rganos reproductivos y pone adem�s a las mujeres en riesgo de un futuro embarazo ect�pico -una condici�n potencialmente mortal en la que el �vulo fecundado se presenta en la trompa uterina- o de infertilidad.

Adem�s del dolor f�sico provocado por estas afecciones, las mujeres que quedan est�riles tambi�n pueden padecer angustia y, en algunos casos, el abandono o el abuso de sus maridos.

Esta afecci�n, observada en aproximadamente el 6% de los nacimientos vivos, se produce cuando el feto no puede pasar a trav�s de la pelvis materna. La poblaci�n de mayor riesgo son las madres muy j�venes que no han alcanzado a�n su tama�o adulto⁸. Si la opci�n de una ces�rea no est� disponible, la mujer sufre la agon�a de un parto obstruido durante d�as, incluso una semana. Como consecuencia, puede experimentar una incontinencia cr�nica o, en casos m�s graves, una ruptura de �tero o la formaci�n de f�stulas (consultar el cuadro 1), con la posible p�rdida del beb�⁹.

Algunas mujeres sufren prolapso genital despu�s de dar a luz a varios hijos. El prolapso se produce cuando la vagina o el �tero (o ambos) descienden por debajo de sus posiciones normales debido al estiramiento repetido y el desgarro producido en los m�sculos que sostienen esos �rganos. La condici�n es extremadamente inc�moda, especialmente para las mujeres que trabajan en cuclillas. El prolapso genital tambi�n puede producir dolor de espalda cr�nico, problemas urinarios, coito doloroso y complicaciones en embarazos subsiguientes¹⁰. Las mujeres que padecen este problema raramente lo comentan porque lo consideran una consecuencia normal de la maternidad.

El parto obstruido o con trabajo prolongado tambi�n puede provocar graves infecciones postparto y un riesgo m�s alto de enfermedad inflamatoria p�lvica, infertilidad y lesiones neurol�gicas (da�os al sistema nervioso), adem�s de una afecci�n llamada "pie p�ndulo" que crea dificultades al caminar.

Aproximadamente el 6% de las mujeres que dan a luz padecen hipertensi�n provocada por el embarazo, incluida una peligrosa afecci�n llamada preeclampsia (antes conocida como toxemia), que se caracteriza por la alta presi�n sangu�nea, la hinchaz�n y la presencia de prote�na en la orina. Si la preeclampsia pasa inadvertida y sin tratar, puede provocar ataques o convulsiones, en cuyo caso se la define como eclampsia. El control de la eclampsia requiere la atenci�n de un profesional de servicios sanitarios debidamente capacitado, capaz de aplicar a tiempo las medidas adecuadas (como por ejemplo f�rmacos anticonvulsivos) y de acelerar el nacimiento del beb�. La hipertensi�n provocada por el embarazo es una causa importante de mortalidad materna y puede tambi�n conducir a problemas de salud a largo plazo, entre ellos hipertensi�n cr�nica, insuficiencia renal o trastornos del sistema nervioso¹¹.

Impacto sobre la salud del beb� y del ni�o

Las mismas complicaciones relacionadas con el embarazo que representan una amenaza para la supervivencia de la madre pueden provocar discapacidades y la muerte del reci�n nacido. La gran mayor�a de los 8 millones de muertes perinatales (abortos espont�neos producidos en forma tard�a, mortinatalidad y muertes durante la primera semana de vida) que se producen cada a�o en los pa�ses menos desarrollados est�n relacionados con problemas de salud materna o atenci�n inadecuada durante el trabajo de parto y el parto en s� mismo¹². Por ejemplo, se estima que un trabajo de parto prolongado u obstruido causa la asfixia de un 3% de los reci�n nacidos, lo cual resulta en la muerte de casi el 25% y otro 25% sufre da�o cerebral. Adem�s, las mujeres que padecen deficiencias nutritivas o infecciones durante el embarazo son m�s proclives a dar a luz beb�s de bajo peso (menos de 2500 gramos). Los beb�s de bajo peso son 20 a 30 veces m�s proclives a morir durante la primera semana de vida que los nacidos con peso normal, y aquellos que sobreviven tienen m�s tendencia a padecer discapacidades como par�lisis cerebral, convulsiones y problemas graves de aprendizaje¹³.

Consecuencias para las familias y la sociedad

La discapacidad de una madre puede tener profundas consecuencias para su familia y para la comunidad en general debido al impacto que �sta puede llegar a tener en sus responsabilidades hogare�as, sus ingresos y sus gastos¹⁴.

• El costo del tratamiento m�dico de la madre puede cambiar los patrones de consumo del hogar y reducir los ahorros y las inversiones.
• La menor productividad de la madre puede reducir los ingresos y la productividad de la familia, y obligar a los ni�os a ingresar al mercado laboral.
• La higiene, la nutrici�n y la salud de los ni�os que tienen una madre enferma es a veces inferior a la que reciben ni�os con madres sanas que viven en las mismas condiciones.
• Los ni�os mayores tienden a abandonar la escuela para asumir algunas de las responsabilidades maternas.
• Los familiares pueden sufrir problemas psicol�gicos, entre los que se incluyen la depresi�n y la sensaci�n de aislamiento.

Intervenciones para mejorar la salud materna

Todas la mujeres embarazadas, aun las sanas, enfrentan alg�n riesgo de complicaciones que pueden provocar la muerte o discapacidades serias si no se las trata satisfactoriamente. La misma ayuda que puede salvar las vidas de estas mujeres puede contribuir a evitar el sufrimiento de las mujeres que sobreviven y tambi�n el de los reci�n nacidos.

La AOE abarca la capacidad de realizar cirug�a, administrar anestesia y transfusiones de sangre; controlar problemas como la anemia o la hipertensi�n, y brindar atenci�n especial a los reci�n nacidos que est�n en riesgo. Este tipo de servicios requiere una plantilla de profesionales calificados, un buen sistema log�stico de suministros m�dicos, un sistema de derivaciones m�dicas que funcione y una buena supervisi�n. Siempre que sea posible, las familias y las comunidades deben tener planes espec�ficos para el transporte de mujeres que padecen complicaciones graves hasta los centros sanitarios que brindan atenci�n esencial.

Los servicios de atenci�n postparto y postaborto permiten detectar y controlar problemas como la hemorragia, la infecci�n y el da�o a los �rganos reproductivos que surgen inmediatamente despu�s del parto o de un aborto, ya sea espont�neo o provocado. El aumento de los fondos para la capacitaci�n y los equipos deber�a tambi�n aumentar la posibilidad de efectuar la reparaci�n quir�rgica de f�stulas obst�tricas.

La disponibilidad de informaci�n acerca de planificaci�n familiar y anticonceptivos de bajo costo puede contribuir a evitar los embarazos no deseados y a reducir la exposici�n de la mujer a riesgos de salud asociados con el embarazo y el parto. La planificaci�n familiar permite a las mujeres demorar la maternidad, espaciar los nacimientos de sus hijos, evitar los abortos riesgosos y detener la procreaci�n una vez que han tenido la cantidad de hijos que desean.

La OMS recomienda que las mujeres realicen por lo menos cuatro consultas m�dicas durante el periodo prenatal, la primera de ellas a los tres meses de embarazo. Las consultas prenatales adecuadamente programadas permiten el control y el tratamiento de enfermedades de transmisi�n sexual, de la malaria, la anquilostomiasis y la anemia; como tambi�n la inmunizaci�n contra el t�tano y la detecci�n y tratamiento de la hipertensi�n provocada por el embarazo. Tambi�n sirven para que los profesionales de la salud informen a las mujeres acerca de h�bitos alimenticios y sanitarios, y les suministren complementos nutricionales. Los proveedores de atenci�n prenatal deben tambi�n alertar a las mujeres acerca de la importancia de tener un parto seguro con la ayuda de un profesional calificado, as� como tambi�n acerca de las se�ales de advertencia de complicaciones y la necesidad de planificar cuidados de emergencia.

Estas medidas preventivas iniciales pueden ayudar a asegurar el crecimiento adecuado de la pelvis y reducir as� la probabilidad de partos obstruidos y de sus consecuencias debilitantes. Una atenci�n adecuada a las deficiencias de micronutrientes y la desnutrici�n cr�nica puede tambi�n aumentar las defensas de la mujer contra las infecciones, la hipertensi�n y otras enfermedades durante el embarazo.

Beneficios de las intervenciones

En conjunto, y teniendo en cuenta que la salud materna deficiente reduce notablemente la productividad de la mujer, estas intervenciones pueden brindar beneficios sustanciales. Un estudio realizado en Uganda demostr� que la implementaci�n durante diez a�os de un "paquete madre-beb�" (incluidos los componentes descritos anteriormente) para las 1.200.000 mujeres ugandesas que dan a luz cada a�o, podr�a salvar m�s de 12000 vidas maternas y 60000 vidas infantiles, e impedir la discapacidad de m�s de 250.000 mujeres. La ganancia en productividad obtenida ha sido evaluada en 90 millones de d�lares¹⁵.

Por lo tanto, promover la maternidad sin riesgos en los entornos de bajos ingresos es tan importante para sacar a las familias de la pobreza como para aliviar el sufrimiento humano. Si bien las intervenciones para mejorar la salud materna est�n bien documentadas, la falta de compromiso y de fondos impide que se las implemente de manera eficaz. Teniendo en cuenta la evidencia disponible, los resultados, que pueden lograrse tanto en t�rminos de disminuir el sufrimiento humano como de lograr un aumento en la productividad de las personas, justifican ampliamente la intervenci�n en la prevenci�n de las discapacidades maternas.

1. Christopher Murray y Alan Lopez, eds., Health dimensions of sex and reproduction, vol. 3, Global Burden of Disease and Injury Series (Boston: Harvard University Press, 1998); y Barton R. Burkhalter, "Consequences of unsafe motherhood in developing countries in 2000: assumptions and estimates from the REDUCE model" (Bethesda, Maryland: University Research Corporation, sin publicar).
   
2. Murray y Lopez, Health dimensions of sex and reproduction; Burkhalter, "Consequences of unsafe motherhood in developing countries in 2000"; y A. Prual et al., "Severe maternal morbidity from direct obstetric causes in West Africa: incidence and case fatality rates", Bolet�n de la Organizaci�n de la Salud Mundial 78, n� 5 (Ginebra: OMS, 2000): 593.
   
3. Hind A.S. Khattab, The silent endurance (El Cairo: UNICEF and Population Council, 1992); y Judith A. Fortney y Jason B. Smith, The base of the iceberg: prevalence and perceptions of maternal morbidity in four developing countries (Research Triangle Park, North Carolina: Family Health International, 1996).
   
4. Murray y Lopez, eds., Health dimensions of sex and reproduction: 280.
   
5. Murray y Lopez, eds., Health dimensions of sex and reproduction: 170-74.
   
6. Amy Tsui et al., eds., Reproductive health in developing countries (Washington, DC: National Academy Press, 1997): 120.
7. Burkhalter, "Consequences of unsafe motherhood in developing countries in 2000": tabla 5.
   
8. Marquisa Lavelle Moerman, "Growth of the birth canal in adolescent girls", American Journal of Obstetrics and Gynecology 143, n� 5 (1982): 528-32; y Justin C. Konje y Oladapo A. Ladipo, "Nutrition and obstructed labor", American Journal of Clinical Nutrition 72, n� 1 (2001): 291S-97S.
   
9. Murray y Lopez, eds., Health dimensions of sex and reproduction: 252-55.
   
10. Tsui et al., eds., Reproductive health in developing countries: 121-22.
    
11. Murray y Lopez, eds., Health dimensions of sex and reproduction: 219-39.
    
12. Tsui et al., eds., Reproductive health in developing countries: 122-23.
    
13. Tsui et al., eds., Reproductive health in developing countries: 122-23.
    
14. National Research Council, The consequences of maternal morbidity and maternal mortality: report of a workshop (Washington, DC: National Academy Press, 2000): 6, 17.
    
15. Barton R. Burkhalter, "Assumptions and estimates for the application of the REDUCE safe motherhood model in Uganda" (Bethesda, Maryland: University Research Corporation, estudio sin publicar preparado para el proyecto SARA, 2000).

Este informe fue preparado por Lori Ashford con la colaboraci�n de Elizabeth Ransom y Nancy Yinger del PRB. Nuestro especial agradecimiento a los revisores que brindaron asistencia t�cnica y opiniones muy �tiles: Mary Ellen Stanton, Michal Avni, Carolyn Curtis, Holly Fluty Dempsey, y Lily Kak, oficina de salud mundial de la Agencia estadounidense para el desarrollo internacional (USAID); Frank Anderson, Universidad de Michigan; Barton R. Burkhalter, University Research Corporation; Boca Diallo, Mario Merialdi y Jos� Villar, OMS; Marjorie Koblinsky, Redes ONG; y Harshad Sanghvi, JHPIEGO.

Este trabajo ha sido auspiciado por la USAID como parte del proyecto MEASURE Communication (HRN-A-00-98-000001-00).

Cuadro 1
F�stula obst�trica: una lesi�n devastadora

La f�stula obst�trica, una abertura anormal entre la vagina y la vejiga o el recto (o ambos), es consecuencia de una presi�n extrema y consecuente desgarro de los tejidos provocados por un parto prolongado u obstruido, mientras el beb� intenta pasar a trav�s del canal uterino. Si no se realiza una ces�rea a tiempo, el beb� nace, en la mayor�a de los casos, muerto y se forma una f�stula, que permite el paso incontrolable de orina y heces hacia adentro de la vagina.

El aislamiento social se a�ade al dolor. Las mujeres que padecen una f�stula no s�lo pierden a sus beb�s (en la mayor�a de los casos), sino que tambi�n pierden constantemente orina y heces que producen un olor desagradable. Es com�n que se sientan avergonzadas o deshonradas, a menudo sean abandonadas por sus maridos y poco a poco pierdan a sus familias, sus amigos y sus actividades de rutina, para caer en una vida miserable.

Esto afecta en forma desproporcionada a las mujeres j�venes y pobres, especialmente a las muy j�venes o primerizas; a aquellas cuyo crecimiento se ha atrofiado por una nutrici�n deficiente o enfermedad infantil; a las que habitan en zonas rurales; y a las que tienen partos en sus casas con cuidados tradicionales. Se estima que casi 2 millones de mujeres, predominantemente en �frica y el subcontinente de la India, padecen f�stulas. Cada a�o se producen entre 50.000 y 100.000 casos nuevos, en su mayor�a en mujeres menores de 20 a�os.

El tratamiento es posible, pero a menudo no est� al alcance de las pacientes. La f�stula puede repararse quir�rgicamente, pero s�lo si se dispone de cirujanos capacitados y buena atenci�n posoperatoria. En �frica hay s�lo dos centros especializados en el tratamiento de f�stulas: uno en Addis Ababa (Etiop�a) y otro en Jos (Nigeria del norte). La operaci�n cuesta aproximadamente 150 d�lares, una cifra que est� m�s all� de las posibilidades de la mayor�a las mujeres afectadas.

Fuente: Fondo de Poblaci�n de las Naciones Unidas, "Preventing fistulae and other disability" (www.unfpa.org/mothers/disability.htm, consultada el 28 de enero del 2002).