Epidemias emergentes en China: infecciones concurrentes y movilidad de la poblaci�n

por Drew Thompson

(Mayo 2003) Desde que en 1979 se dio inicio al proceso de "reforma y apertura" (gaige kaifang en chino), China ha avanzado hacia su integraci�n al sistema econ�mico global, atrayendo a inversionistas extranjeros y exportando sus productos al resto del mundo. Para este pa�s de 1.300 millones de personas, la integraci�n econ�mica tambi�n ha significado una movilidad sin precedentes de la poblaci�n y un mayor contacto con visitantes de otros pa�ses. Es as� como la salud de la poblaci�n de China se ha visto cada vez m�s vinculada a la de otras poblaciones, incluyendo las de fuera de Asia. El brote del s�ndrome respiratorio agudo severo (SRAS, o SARS por sus siglas en ingles) ha demostrado que en estos tiempos de mayor interdependencia social, pol�tica y econ�mica, China requiere un mayor esfuerzo nacional e internacional para controlar la propagaci�n de enfermedades infecciosas.

China ya no se encuentra aislada del mundo

Desde el a�o 1979, las fronteras de China se han abierto cada vez m�s, lo que ha tenido como consecuencia desplazamientos masivos de personas que ingresan o salen del pa�s. Aproximadamente 97 millones de personas visitaron China en 2002¹. A su vez, el crecimiento de la econom�a ha hecho posible que m�s ciudadanos chinos viajen tanto dentro como fuera del pa�s, generando un nivel de comercio sin precedentes entre el mundo y todas las provincias de China.

La mayor parte de los visitantes que llegan a China provienen de Asia, particularmente de la importante comunidad china de Taiw�n y Hong Kong. En efecto, ha sido este �ltimo el foco de atracci�n que ha estimulado el tr�fico hacia y desde China durante los �ltimos 25 a�os, culminando en el a�o 1997 con la reinserci�n de Hong Kong a la soberan�a China. De acuerdo con el departamento de planificaci�n de Hong Kong, durante 2001 se registraron 117 millones de viajes en los ocho controles fronterizos que existen en la regi�n, lo que representa un n�mero tres veces mayor al de 1990². Seg�n las proyecciones de dicho departamento, para el a�o 2020 la cifra aumentar� a 300 millones. Adem�s de los cientos de vuelos y viajes en transbordador que se realizan a diario, en la actualidad uno de los puntos fronterizos entre Hong Kong y China permanece abierto las 24 horas del d�a, lo que permite que los 6,8 millones de personas que viven en Hong Kong puedan acceder a China sin restricciones. El cruce a trav�s de las fronteras llega a su punto m�s alto durante los feriados tradicionales, siendo el m�s importante el "Festival de la Primavera" o A�o Nuevo Chino.

Las relaciones sociales y econ�micas entre Taiw�n y China tambi�n se han intensificado en gran medida durante los �ltimos 15 a�os. En 1988, aproximadamente 430.000 taiwaneses visitaron China; en 2002, el n�mero subi� a casi 4 millones³. Este imponente aumento se refleja en los niveles de comercio e inversi�n que Taiw�n ha registrado en China, los que este a�o han convertido a China en el primer mercado de exportaciones de Taiw�n, superando a los Estados Unidos⁴. La compa��as taiwanesas han abierto oficinas y f�bricas en todo el territorio de China, donde actualmente reside un gran n�mero de taiwaneses. Si bien las cifras var�an ampliamente, se cree que son 300.000 los taiwaneses que residen en Shanghai, y 200.000 m�s lo hacen en ciudades ubicadas a lo largo del corredor Shanghai-Nanjing en la provincia de Jiangsu⁵. Se estima que es incluso mayor el n�mero de taiwaneses que vive en las provincias del sur del pa�s, incluyendo Fujian y Guangdong. La mayor parte de este grupo de aproximadamente 1 mill�n de "expatriados" taiwaneses son personas con un nivel de educaci�n alto, gerentes y empresarios con sus familias, que representan casi el 4% de los 22,5 millones de ciudadanos de Taiw�n⁶.

Los ciudadanos chinos gozan en la actualidad de una libertad de movimiento nunca antes vista. Antes de la reforma y la apertura, el Estado controlaba la movilidad a trav�s del hukou, sistema basado en el lugar de origen que prohib�a a los habitantes de las zonas rurales emigrar a otras provincias o a zonas urbanas, en tanto permit�a a los que resid�an en las ciudades acceso a los servicios sociales, incluyendo cupones de comida, escolaridad y atenci�n m�dica. Las unidades urbanas de trabajo (danwei) controlaban el movimiento de los trabajadores, cuyos legajos personales s�lo pod�an ser transferidos a otra unidad bajo circunstancias especiales que requer�an la aprobaci�n de las autoridades competentes.

A comienzos del a�o 2001, varias provincias reformaron el sistema hukou torn�ndolo m�s flexible, lo que permiti� una mayor migraci�n desde las zonas rurales hacia las urbes. Un sistema provincial de identificaci�n permite a los residentes trabajar en cualquier lugar de su provincia. Mientras que, en general, los profesionales tienen la libertad de trabajar en la ciudad de su elecci�n y cuentan con los recursos para acceder a una atenci�n m�dica adecuada, la mayor�a de las personas que han migrado desde el campo no tienen seguro de salud y reciben un ingreso tan bajo que no les permite acceder a los tratamientos m�dicos. Dado que viven lejos del domicilio registrado, los migrantes no califican para recibir la atenci�n subvencionada y les es dif�cil acceder a los servicios m�dicos pagos en las ciudades.

Las pol�ticas adoptadas por el gobierno central han aumentado las oportunidades para viajar dentro del pa�s. Todos los trabajadores gozan ahora de tres feriados nacionales que duran una semana o m�s. El Festival de la Primavera a fines de enero o principios de febrero dura hasta dos semanas, lo que ofrece una oportunidad para que los migrantes visiten a sus familias y para que los trabajadores de todas partes del pa�s viajen a sus lugares de origen. Se estima que cerca de 6 millones de turistas visitaron la ciudad de Guangzhou en la provincia de Guangdong durante el Festival de la Primavera de 2003. Los feriados largos del 1 de octubre, d�a Nacional, y del 1 de mayo, d�a del Trabajo, tambi�n son fechas en las que se producen flujos masivos de personas⁷.

Son millones los chinos que viajan m�s all� de las fronteras de su pa�s. Se estima que 16,6 millones de personas viajaron al exterior en 2002 por razones de trabajo o placer⁸. Los turistas chinos est�n autorizados a visitar m�s de 30 pa�ses, entre los que recientemente se incluy� a Alemania que, por ser un pa�s "Schengen", permite a los visitantes entrar a otros 14 pa�ses de la Uni�n Europea sin pasar por nuevos controles de immigraci�n⁹. Muchos pa�ses, particularmente aquellos de Asia que en otros tiempos depend�an en gran medida de los ingresos que les dejaba el turismo de Jap�n, hoy en d�a realizan activas promociones para atraer a grupos de turistas chinos.

El enfoque de salud p�blica en China

El brote del SRAS ha puesto de manifiesto de manera dram�tica los riesgos que representan las enfermedades infecciosas en las econom�as globales cada vez m�s interdependientes. Como sucede con muchos otros pa�ses, el sistema de salud chino no refleja los beneficios econ�micos de la globalizaci�n. Adem�s, las autoridades centrales han transferido el control a las provincias y tanto el financiamiento como la vigilancia a nivel central y local han disminuido respecto de los niveles que exist�an antes de 1979.

La reacci�n de China frente al SRAS en estos tres �ltimos meses ha sido la misma reacci�n que tuvo el pa�s frente al VIH/SIDA durante los �ltimos tres a�os. En ambos casos, la primera respuesta fue negar el problema. Las autoridades de salud adem�s se encuentran limitadas por un sistema legal concebido para ocultar las cat�strofes al resto del mundo. La ley sobre los secretos de estado prohibe que las autoridades locales informen sobre un brote epid�mico hasta que no lo haya anunciado p�blicamente el ministerio de salud. Del mismo modo, conforme a la ley de enfermedades infecciosas de 1989, los gobiernos locales no est�n autorizados a "declarar a una zona como �rea de epidemia" o tomar medidas de emergencia, tales como poner una zona bajo cuarentena, sin informarlo previamente y obtener permiso de parte del "nivel jer�rquico inmediatamente superior".

Reci�n cuando el Premier Wen Jiabao y la Vice Primera Ministra Wu Yi se involucraron en la crisis del SRAS la burocracia m�dica comenz� a movilizarse internamente enviando informes a Beijing sobre lo que suced�a a nivel provincial y comenz� la cooperaci�n con la comunidad m�dica internacional. El 4 de abril, Wu Yi visit� el Centro Chino para el Control y Prevenci�n de las Enfermedades e instruy� a sus funcionarios que implementaran un mecanismo urgente para hacer frente a los brotes repentinos que representaran una amenaza a la salud p�blica; este mecanismo deb�a incorporar tanto un sistema de informaci�n de salud p�blica como un sistema de alerta temprana sobre ciertas condiciones m�dicas y sus respectivos informes.

Las enfermedades infecciosas continuar�n afectando a los m�s marginados

Dada la enorme poblaci�n del pa�s, los escasos recursos y la resistencia pol�tica, las autoridades de salud de China no han podido controlar en forma correcta una serie de problemas de salud y responder a ellos de manera eficiente. En un pa�s donde los recursos del sistema p�blico de salud son insuficientes, los servicios m�dicos rurales son inadecuados y la vigilancia es precaria, no es posible invertir los recursos de manera eficiente para controlar la propagaci�n de infecciones tales como la hepatitis, la s�filis, el VIH y la tuberculosis (TB).

M�s de 200 millones de chinos se contagian la hepatitis B y C. La hepatitis B infecta a 170 millones de personas (14% de la poblaci�n), mientras que la hepatitis C, que es a�n m�s grave, infecta a casi 40 millones (3,3% de la poblaci�n)¹⁰. La hepatitis, al igual que el VIH, se transmite por v�a sexual, por el uso compartido de agujas, a trav�s de la reutilizaci�n inadecuada de equipamiento m�dico y por medio de hemoderivados contaminados. Si bien en el pa�s se dispone de una vacuna para la hepatitis B a un valor de US$4, la cobertura de vacunaci�n ha sido baja (entre 10% y 40% en muchas zonas rurales) a pesar de haberse recibido una importante ayuda extranjera para cubrir su costo¹¹. Las hepatitis B y C, que causan insuficiencia hep�tica cr�nica, contribuyen al deterioro generalizado de la salud de la poblaci�n, particularmente cuando se trata de pacientes con infecciones concomitantes como el VIH/SIDA. Tal como sucede con muchas enfermedades infecciosas, los pacientes permanecen asintom�ticos durante per�odos largos y muchas veces ni siquiera saben que tienen la enfermedad, lo que los lleva a contagiar involuntariamente a otras personas.

La s�filis y otras infecciones de transmisi�n sexual (ITS) en China constituyen un problema serio de salud. Desde 1993 a 1999, el crecimiento promedio de la tasa de incidencia fue de 84% al a�o¹². Resulta significativo que la enfermedad se detect� primero en las zonas costeras y se presume que fue tra�da por visitantes extranjeros a las ciudades que primero se abrieron al exterior. Luego, las infecciones se propagaron a las �reas rurales¹³. El aumento exponencial de la tasa de ITS es causa de gran preocupaci�n, y ello por una serie de razones. Resulta dif�cil controlar las ITS debido al car�cter privado que reviste su transmisi�n, a la renuencia de las personas infectadas a buscar tratamiento y, en algunos casos, a la ausencia de s�ntomas por per�odos prolongados. Las ITS tambi�n facilitan la propagaci�n de otras infecciones como el VIH/SIDA.

Se estima que entre 1 millones y 2 millones de chinos est�n infectados con el VIH/SIDA, y que la cifra podr�a llegar a ser de 15 millones en el 2010 si no se toman medidas efectivas¹⁴. El sistema de atenci�n de salud del pa�s est� mal equipado para controlar la propagaci�n del VIH o para tratar a las personas que ya est�n infectadas. Entre las deficiencias del mismo se pueden mencionar la escasez de datos epidemiol�gicos, la falta de m�dicos capacitados, el acceso limitado a drogas efectivas, y la ausencia de un plan nacional de prevenci�n o educaci�n.

En China hay 550 millones de personas infectadas con el bacilo de la tuberculosis. De ellas, 4,5 millones han desarrollado la TB activa y entre 120.000 y 250.000 muere cada a�o a causa de la enfermedad. Aproximadamente un 80% de las personas que sufren de TB en China vive en zonas rurales y un 63% de ellas son j�venes o de mediana edad, lo que implica una carga econ�mica significativa para las familias afectadas¹⁵. Debido a la alta prevalencia de la tuberculosis en las zonas pobres y a que el tratamiento es prolongado y costoso, muchos pacientes dejan de tomar los medicamentos antes de completar el ciclo, Esto resulta en tasas de casi 30% de resistencia a la droga, lo que contribuye a�n m�s a la propagaci�n de la enfermedad. Durante 15 a�os, las Naciones Unidas, el Banco Mundial, el Fondo Global contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria (Global Fund to Fight AIDS, Tuberculosis and Malaria) y las agencias de cooperaci�n internacional de Jap�n y el Reino Unido han otorgado apoyo a los programas para el tratamiento de la TB en China. A pesar de haberse invertido cientos de millones de d�lares, la Organizaci�n Mundial de la Salud sostiene que China a�n enfrenta importantes desaf�os para controlar la TB, especialmente debido a lo vasto del pa�s, a lo numeroso de su poblaci�n y a cuestiones de voluntad pol�tica¹⁶.

�Cu�l es el panorama para China?

La creciente integraci�n econ�mica a la econom�a global y el aumento de los viajes hacia, desde y al interior de China pondr�n a�n m�s al descubierto los grandes desaf�os que enfrenta el sistema de salud p�blica del pa�s. La gran mayor�a de la poblaci�n no cuenta con seguro de salud, los hospitales han tenido que recurrir a la provisi�n de servicios pagos para poder subsistir, lo que hace a�n m�s dif�cil que los pobres y las personas de clase media baja puedan recibir atenci�n de salud o servicios preventivos. A pesar de que la situaci�n econ�mica de China ha experimentado una mejor�a en los �ltimos 30 a�os, el gasto en salud p�blica por parte del gobierno central ha sido insuficiente y la ayuda internacional no ha sido capaz de fortalecer adecuadamente el sector para hacerle frente a las enfermedades emergentes como el VIH o el SRAS.

Andrew Thompson es investigador asociado de la C�tedra Freeman de Estudios sobre China del Center for Strategic and International Studies (CSIS) en Washington, DC. El Sr. Thompson ha realizado m�ltiples viajes dentro de China y habla, lee y escribe mandar�n.

1. Xinhua, "China's cross-border tourism prospers in 2002", 31 de diciembre de 2002.
2. Antoine So, "500,000 in weekly trips across border", South China Morning Post, 22 de mayo de 2002.
3. Department of Economics Affairs, Mainland Affairs Council, Taiw�n, datos consultados en l�nea en www.mac.gov.tw el 2 de mayo de 2003.
4. En las cifras correspondientes a exportaciones procedentes de Taiw�n, las exportaciones a Hong Kong se cuentan como exportaciones a China. Durante el a�o 2002, el 24% de las exportaciones de Taiw�n fueron a China, en comparaci�n con el 20% que fueron a los Estados Unidos. Fuente: Direcci�n General de Aduanas, Ministerio de Finanzas, Rep�blica de China, consultado en l�nea en www.moeaboft.gov.tw el 2 de mayo de 2003.
5. Joseph Kahn, "With one stop, flight to Taiwan from China ends a 50-year freeze", New York Times, 27 de enero de 2003.
6. Carl Haub, Cuadro de la poblaci�n mundial 2002 (Washington, DC: Population Reference Bureau, 2002).
7. William Kazer, "The mainland attraction", South China Morning Post, 31 de mayo de 2003. Ver tambi�n Financial Times Information, "Tourism brings Guangzhou US$240M during Spring Festival", 10 de febrero de 2003.
8. "Lives of Chinese people improve markedly in five years", People's Daily, 5 de marzo de 2003.
9. Mark O'Neil, "Chinese tourists set to rise as EU prepares to ease visa restrictions", South China Morning Post, 23 de enero de 2003. Ver tambi�n "Chinese tourists bring vitality to German market", Xinhua/People's Daily, 5 de marzo de 2003.
10. Z.T. Sun, L.H. Ming, X. Zhu y J.H. Lu, "Prevention and control of hepatitis B in China", Journal of Medical Virology 67, N� 3: 447-50. Ver tambi�n Chinese Foundation for Hepatitis Prevention and Control, estad�sticas consultadas en l�nea en www.csyhepa.com el 15 marzo de 2003.
11. BBC News, "China launches battle against hepatitis", 1 de junio de 2002.
12. X. Gong et al., "Epidemiological analysis of syphilis in China through 1985 to 2000", Chinese Journal of Sexually Transmitted Infections 1, N� 1 (2001): 1-6.
13. Gong et al., "Epidemiological analysis of syphilis in China".
14. Stephen Morrison y Bates Gill, Averting a full-blown HIV/AIDS epidemic in China (Washington, DC: Center for Strategic and International Studies, febrero de 2003).
15. "Rural areas need help to fight TB", China Daily, 25 de marzo de 2003. Ver tambi�n Deutsche Presse-Agentur, "WHO urges china to curb growing TB crisis", 4 de junio de 2001. Ver tambi�n Organizaci�n Mundial de la Salud (OMS), WHO report 2003 –global tuberculosis control: surveillance, planning, financing.
16. 16. OMS, WHO report 2003 –global tuberculosis control: 30, consultado en l�nea en www.who.int/gtb el 2 de mayo de 2003.