Mortalidad materna en Guatemala: una tragedia evitable

(Junio 2003) Guatemala est� tomando una serie de medidas, que van desde la implementaci�n de nuevas pol�ticas de salud materna hasta ocuparse de la calidad de los servicios de salud para mujeres embarazadas y sus hijos reci�n nacidos, con el objetivo de reducir la cantidad de muertes e incapacidades relacionadas con las complicaciones del embarazo, el parto y el posparto. En el a�o 2000, 651 mujeres murieron por estas causas, y muchas otras m�s sufrieron lesiones. En otras palabras, en esta naci�n centroamericana de 12 millones de personas, en la que la tasa global de fecundidad se estima en aproximadamente cinco ni�os por cada mujer, dos mujeres murieron cada d�a por causas relacionadas con el embarazo¹.

Las estimaciones del informe titulado L�nea Basal de Mortalidad Materna para el a�o 2000 muestran que 153 mujeres mueren a causa de complicaciones relacionadas con la maternidad por cada 100.000 nacimientos vivos. La regi�n m�s afectada por esta situaci�n es el �frica subsahariana, donde una de cada 13 mujeres corre el riesgo de morir por causas relacionadas con el embarazo, en comparaci�n con una tasa de una mujer cada m�s de 4.000 mujeres para los pa�ses industrializados (ver Cuadro 1.) M�s all� de constituir un problema social y sanitario, la muerte de una madre es una tragedia familiar.

Cuadro 1
Riesgo de por vida para las mujeres de morir por causas relacionadas con el embarazo, 1995

Fuente: Organizaci�n Mundial de la Salud (OMS), Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) y Fondo de Poblaci�n de las Naciones Unidas (FNUAP), Maternal mortality in 1995: estimates developed by WHO, UNICEF and UNFPA (2001).

La situaci�n de las mujeres de Guatemala hoy

Seg�n se afirma en la Encuesta de Demograf�a y Salud de Guatemala de 1995, "la mortalidad materna es un indicador del da�o extremo que algunas mujeres sufren durante la etapa reproductiva de sus vidas, la baja disponibilidad y baja calidad de los servicios de salud, las malas condiciones sociales, la desnutrici�n y las consecuencias de la marginalizaci�n de la posici�n social de las mujeres"². Estas mujeres mueren, por lo general, en sus casas, y tienen poco acceso a una atenci�n de salud debidamente capacitada³. La mortalidad materna afecta a las mujeres de todos los estratos sociales y econ�micos, pero un n�mero desproporcionadamente alto de las mujeres afectadas por esta cuesti�n viven en la pobreza, tienen poca educaci�n y habitan en regiones rurales⁴. En Guatemala, la mayor parte de las muertes maternas ocurren entre mujeres ind�genas que tienen poca educaci�n, mujeres que trabajan en sus casas, y mujeres que tienen dos o m�s hijos.

Las mujeres ind�genas son las que habitan en las condiciones de vida m�s precarias, las que tienen las tasas de fecundidad m�s altas, y el menor porcentaje de nacimientos asistidos por m�dicos o enfermeras (ver Cuadro 2). La tasa de mortalidad materna para este grupo es tres veces mayor (211 muertes por cada 100.000 nacimientos) que para el grupo no-ind�gena (70 por cada 100.000 nacimientos), seg�n el informe L�nea Basal de Mortalidad Materna para el a�o 2000. A nivel nacional, los departamentos en los que la mortalidad materna est� por encima del promedio nacional son: Alta Verapaz y Pet�n (regi�n norte), Solol� y Totonicap�n (sudoeste), Huehuetenango y El Quich� (noroeste) e Izabal (noreste).

Cuadro 2
Porcentaje de nacimientos asistidos por m�dicos o enfermeras en Guatemala

Nota: "Ind�genas" se refiere a aquellas mujeres que siguen un estilo de vida ind�gena y tradicional. "Ladinas" se refiere a mujeres de cualquier raza que siguen un estilo de vida "occidental".

Fuentes: Encuesta Nacional de Salud Materno Infantil 1987, 1995, 1998-1999.

M�s de la mitad de las muertes maternas tienen lugar debido a un sangrado excesivo. Otras ocurren a causa de infecciones, hipertensi�n inducida por el embarazo, o abortos realizados de manera poco segura⁵. (El aborto es ilegal en Guatemala.) El informe L�nea Basal de Mortalidad Materna para el a�o 2000 muestra, entre otras cosas, que la mayor�a de las muertes maternas tienen lugar en el hogar de la persona afectada.

Acciones gubernamentales tendientes a enfrentar la mortalidad maternal

Con el objetivo de enfrentar estas cuestiones, el Congreso de Guatemala promulg� la Ley de Desarrollo Social en octubre de 2001. Esta ley establece que las vidas y la salud de mujeres y ni�os son temas que corresponden a la esfera del bienestar p�blico y que la maternidad saludable es una prioridad nacional⁶. Esta ley llama asimismo a la creaci�n de unidades de atenci�n de la salud capaces de atender emergencias obst�tricas, en lugares estrat�gicos del pa�s, especialmente en aquellos lugares en donde se observan las tasas m�s altas de mortalidad materna e infantil.

La Pol�tica de Desarrollo Social y Poblaci�n creada para cumplir con esta ley tiene por objetivo alcanzar una reducci�n inicial del 15% en la tasa de mortalidad materna⁷. El organismo responsable de alcanzar este objetivo como tambi�n de lograr otros progresos en materia de salud �el Programa Nacional de Salud Reproductiva� ha colocado a la alta tasa actual de mortalidad materna entre las cuestiones pendientes m�s importantes del pa�s. Alcanzar este objetivo exige, sin embargo, una estrategia que involucre no s�lo al sector social sino tambi�n a varios organismos locales e internacionales que ya se encuentran trabajando en el Maternal Health Monitoring Group.

Uno de los logros m�s recientes del Programa Nacional de Salud Reproductiva es el informe L�nea Basal de Mortalidad Materna, llevado a cabo con agencias de la ONU, organizaciones gubernamentales y no gubernamentales, y universidades locales que conforman el Maternal and Neonatal Health Monitoring Group⁸. Este informe responde a la necesidad de establecer una l�nea basal real para poder medir el impacto de las distintas acciones que se llevan a cabo con el objetivo de reducir la mortalidad materna.

Las recomendaciones que han surgido de ese informe, y que se encuentran ahora en los "Lineamientos estrat�gicos para la reducci�n de la mortalidad materna" tienen como objetivo coordinar los esfuerzos institucionales y sociales para ofrecer una respuesta integrada al problema de la mortalidad materna. Estos lineamientos tienen en cuenta las m�ltiples causas del problema, como tambi�n las cuestiones de g�nero, �tnicas, sociales y culturales que las mujeres deben enfrentar.

El Programa Nacional de Salud Reproductiva ha creado asimismo un manual que estandariza la provisi�n de servicios de salud para todos los niveles de atenci�n⁹. Este manual aborda la participaci�n de la comunidad, la familia y del usuario de esos servicios, e incorpora el concepto de salud reproductiva abarcativa. A esta publicaci�n la complementan una serie de protocolos que tienen por objetivo "estandarizar los procedimientos b�sicos de diagn�stico y terap�uticos para permitir al personal institucional que ofrezca una atenci�n eficiente y de calidad a aquellas personas que necesitan estos servicios"¹⁰.

Apoyo proviniente del Programa de Salud Materno Neonatal

En Guatemala, el Programa de Salud Materno Neonatal (SMN) apoya al gobierno en el fomento de pr�cticas y servicios que son vitales para la supervivencia de la madre y su reci�n nacido. Estas actividades tienen lugar en coordinaci�n con el Health Quality Project, encabezado por la University Research Corporation y una serie de socios y cuentan con la asistencia t�cnica de la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID) ¹¹.

En el centro de la estrategia del SMN se encuentra un programa de acreditaci�n para redes de servicios de salud materna y neonatal llamado CaliRed (por "red de calidad"). Este programa se implementa a trav�s de un enfoque de mejoramiento de la performance y la calidad con el objetivo de lograr la performance institucional e individual deseada. Este enfoque provee el marco y las herramientas necesarias para implementar, medir y evaluar mejoras en aquellas instalaciones que proveen servicios esenciales de salud materna y neonatal.

Est�ndares de calidad

El criterio utilizado para medir la calidad en redes de instalaciones (entre las que figuran puestos de salud, centros de salud, y hospitales de distrito) es la base del proceso de acreditaci�n. Entre las dimensiones de calidad, definidas en torno a la comunidad, se encuentran las siguientes:

• Acceso a una instalaci�n materna dentro de la comunidad;
• Tratamiento ofrecido a tiempo y de manera respetuosa;
• Respeto por las pr�cticas tradicionales y el uso de lenguas ind�genas y
• Una instalaci�n limpia y bien equipada; transporte; servicios gratuitos¹².

El primer paso consiste en utilizar estos criterios para obtener mediciones basales de calidad de las instalaciones. Esta informaci�n e utiliza luego para establecer qu� intervenciones son necesarias para asegurar que se implementen mejoras en las instalaciones en cuesti�n, con el objetivo de lograr la acreditaci�n. Las mediciones se repiten en cada instalaci�n cada seis a nueve meses para tomar nota de las mejoras realizadas; si la instalaci�n logra cumplir un porcentaje satisfactorio del criterio de calidad, recibe una acreditaci�n oficial que la designa instalaci�n de calidad para la atenci�n esencial materna y neonatal. Cuando un n�mero suficiente de instalaciones dentro de un distrito determinado han alcanzado los est�ndares de calidad fijados, se otorga la acreditaci�n a la red completa de servicios de salud de ese distrito¹³.

Para diciembre de 2002, el proceso de acreditaci�n estaba llev�ndose a cabo en 153 instalaciones de salud, 12 hospitales, 41 centros de salud, y 125 puestos de salud¹⁴. En 143 instalaciones de salud, se introdujo el uso de nuevas pr�cticas cl�nicas en las �reas de parto, postparto y atenci�n neonatal, al tiempo que las escuelas de enfermer�a recibieron apoyo para la ense�anza con un nuevo �nfasis en habilidades b�sicas. Asimismo, las distintas comunidades est�n recibiendo apoyo municipal para mejorar sus servicios obst�tricos y neonatales de emergencia¹⁵.

El Plan de Atenci�n Nacional Postaborto, puesto en pr�ctica hace dos a�os por el Centro de Investigaci�n en Salud Reproductiva (CIESAR), constituye un canal adicional para reducir la mortalidad materna. CIESAR ha realizado asimismo un estudio diagn�stico, el primero de tres etapas de un enfoque estrat�gico desarrollado por la Organizaci�n Mundial de la Salud para mejorar tanto el acceso a los servicios b�sicos de salud sexual y reproductiva como la calidad de esos servicios. Esta primera etapa pone �nfasis en lograr un diagn�stico estrat�gico de la situaci�n actual y el planeamiento de acciones espec�ficas. Tambi�n se pone �nfasis en desarrollar recomendaciones para cambiar o modificar pol�ticas actuales de salud, programas e intervenciones, y para identificar necesidades de investigaci�n. La segunda etapa pondr� �nfasis en la investigaci�n y la acci�n. Las recomendaciones m�s significativas desarrolladas durante la primera etapa ser�n examinadas y evaluadas para el dise�o de intervenciones de salud. Durante la tercera etapa, estas intervenciones ser�n replicadas y puestas en pr�ctica a una escala mayor.

Nanc� Franco de M�ndez es una especialista en temas de poblaci�n, salud y medios que vive en Guatemala.

1. Ministerio de Salud P�blica y Asistencia Social (MSPAS), L�nea basal de mortalidad materna para el a�o 2000 (Guatemala: MSPAS, 2003).
2. Instituto Nacional de Estad�stica (INE) et al., Encuesta Nacional de Salud Materno Infantil 1995 (Guatemala: INE, 1995).
3. MSPAS, L�nea basal de mortalidad materna para el a�o 2000.
4. Organizaci�n Panamericana de la Salud (OPS), "Estrategia regional para la reducci�n de la mortalidad y la morbididad maternas"
   (Washington, DC: OPS, 2002), consultado en l�nea en www.paho.org/Spanish/GOV/CE/SPP/spp36-08-s.pdf, 10 marzo 2003.
5. MSPAS, L�nea basal de mortalidad materna para el a�o 2000.
6. Ley de Desarrollo Social, art�culo 26, nro. 5 (Guatemala: octubre 2001).
7. Secretar�a de Planificaci�n y Programaci�n de la Presidencia (SEGEPLAN), Pol�tica de desarrollo social y poblaci�n (Guatemala: SEGEPLAN, abril 2002).
8. Entre las organizaciones que comprenden el Maternal and Neonatal Health Monitoring Group figuran: el Ministerio de Salud P�blica y Asistencia Social (MSPAS), el Programa Nacional de Salud Reproductiva, el Sistema de informaci�n de Gerencia en Salud (SIGSA), Apoyo para la Reforma del Sector de Salud�Uni�n Europea, el Centro de Investigaci�n Epidemiol�gica en Salud Reproductiva (CIESAR), el Proyecto Johns Hopkins para la Educaci�n Internacional en Ginecolog�a y Salud Obst�trica/Maternal y neonatal (JHPIEGO/MNH), la Misi�n de la ONU en Guatemala, la OPS, el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF), la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID), la Secretar�a Presidencial de la Mujer (SEPREM), el Centro de Investigaciones y Adiestramiento en Entomolog�a M�dica de la Universidad del Valle/CDC, el Fondo de Poblaci�n de las Naciones Unidas (FNUAP), la University Research Corporation, la Oficina Nacional de la Mujer (ONAM), la Asociaci�n Ginecolog�a y Obstetricia Guatemala, la Universidad Rafael Land�var, la Universidad del Valle de Guatemala, la Universidad de San Carlos, y la Organizaci�n Mundial de la Salud.
9. Programa Nacional de Salud Reproductiva (PNSR), Lineamientos y normas de salud reproductiva, una publicaci�n del PNSR realizada con apoyo del gobierno de Canad� y FNUAP.
10. MSPAS, Protocolos de la salud reproductiva (Guatemala: MSPAS, enero 2003).
11. Programa de Salud Materno Neonatal, "Guatemala ministerial agreement will scale up performance and quality improvement initiative", NMH News (febrero 2002), consultado en l�nea en www.mnh.jhpiego.org/news/gtmoh.asp, 23 abril 2003.
12. Programa de Salud Materno Neonatal, "Perfiles de los pa�ses: Guatemala", consultado en l�nea en www.mnh.jhpiego.org/
    translations/guatesp.pdf, 23 abril 2003.
13. Programa de Salud Materno Neonatal, "Guatemala ministerial agreement will scale up performance and quality improvement initiative".
14. Informaci�n provista por la USAID acerca de avances realizados en pol�ticas nacionales formativas y operativas para el embarazo, el nacimiento, el posparto y el cuidado de los reci�n nacidos.
15. Informaci�n provista por el Programa de Salud Materno Neonatal, JHPIEGO Corporation, Guatemala.

Para leer m�s acerca de la mortalidad materna en el mundo en v�as de desarrollo, tenga a bien leer el informe del PRB titulado Por una maternidad sin riesgos: c�mo superar los obst�culos en la atenci�n a la salud materna (PDF: 672).