Diversos factores ligados a las muertes maternas en Zambia

por Zarina Geloo

(Junio 2003) La dificultad de acceso a las instalaciones de salud y la mala calidad de los servicios pueden ser parte de las razones por las que Zambia est� sufriendo crecientes aumentos en el nivel de muertes maternas. A pesar de que muchas de las emergencias pueden prevenirse con la debida respuesta de forma oportuna, muchas de las mujeres que mueren no son atendidas por personal de salud capacitado.

Las cifras indican que los ya de por s� altos niveles de mortalidad relacionada con el embarazo y el parto siguen en aumento. La Encuesta demogr�fica y de salud de 1996 en Zambia calcul� que 649 mujeres mor�an de complicaciones obst�tricas por cada 100.000 ni�os nacidos vivos¹, y las �ltimas cifras de dicha encuesta relativas al 2001/2002 muestran que el n�mero de muertes maternas se ha elevado a 729. En comparaci�n, en un pa�s vecino como Namibia, los c�lculos estimativos son de 370 muertes de madres por cada 100.000 ni�os que nacen vivos, seg�n los datos m�s recientes de organismos de las Naciones Unidas².

Causas m�dicas de las muertes maternas

Al igual que en otros pa�ses en desarrollo, la p�rdida excesiva de sangre es la principal causa directa de muerte por complicaciones obst�tricas. Entre otras causas m�dicas se encuentras las infecciones, los trastornos de hipertensi�n, la obstrucci�n en el parto y las complicaciones por abortos en condiciones de riesgo. Tambi�n hay mujeres que mueren por condiciones m�dicas que son agravadas por el embarazo y el parto, como la malaria, la anemia, el VIH, y las enfermedades cardiovasculares. En Zambia, un estudio del Ministerio de salud correspondiente a 1997 descubri� que el SIDA representa el 12% de las causas indirectas de muerte materna³.

Se han hecho las siguientes observaciones espec�ficas, entre otras, sobre las causas directas de muerte materna:

• La p�rdida excesiva de sangre representa alrededor del 34% de las muertes, seg�n un estudio financiado por el FNUAP en 1998⁴. El estudio mostr� una mayor incidencia de hemorragias entre los partos en las aldeas (27 de 48 partos), comparado con 5 de cada 14 en los establecimientos sanitarios.
• Las infecciones, que generalmente son resultado de la falta de higiene durante el parto, constituyen alrededor del 13% de las muertes maternas en Zambia, seg�n el informe. Seg�n indica la Organizaci�n Mundial de la Salud (OMS), dichas infecciones pueden prevenirse con �xito si se tiene cuidado para que el parto sea en condiciones higi�nicas⁵.
• La obstrucci�n en el parto, que ocurre cuando el ni�o no puede pasar por la pelvis de la madre, ya sea por su posici�n o el tama�o de la cabeza, representa el 8% de las muertes maternas en Zambia, seg�n concluye el estudio.
• Aunque el aborto es legal en Zambia, las complicaciones debidas a abortos en condiciones arriesgadas tambi�n ocasionan un alto n�mero de muertes. La proporci�n de muertes maternas debidas al aborto se elev� del 13% en la d�cada de 1970 al 30% a principios de la d�cada de 1990⁶. Un perfil de pa�s realizado en 1998 por la Oficina Central de Estad�sticas de Zambia descubri� que alrededor del 80% de las mujeres que llegaban a los establecimientos de salud con complicaciones por abortos provocados eran menores de 19 a�os⁷, pero muchas muertes tienen lugar fuera de dichos establecimientos y no son notificadas.

Ir�nicamente Zambia tiene una de las leyes m�s liberales del �frica Meridional sobre el aborto, pero la mayor�a de las mujeres y los proveedores de salud no son conscientes de la legalidad y disponibilidad de los servicios de aborto. La ley de 1972 sobre el Fin del embarazo permite acceso sin riesgos al aborto por razones m�dicas o sociales. Tres m�dicos tienen que aprobar el procedimiento, que debe llevarse a cabo en una cl�nica u hospital. En �reas rurales todas las cl�nicas tienen un profesional de la salud que hace abortos a su discreci�n, pero las clientes se arriesgan a que si surgen complicaciones la cl�nica quiz�s no est� preparada para atenderlas debidamente.

La incapacidad para proporcionar atenci�n obst�trica cuando surgen emergencias es una gran preocupaci�n en algunas partes del pa�s. Un estudio realizado en el distrito de Kalomo, en la Provincia Meridional, que tiene 129 trabajadores de salud capacitados, dos hospitales de distrito y 21 centros de salud, descubri� que las instituciones no pod�an proporcionar atenci�n obst�trica de emergencia. No ten�an salas de operaci�n ni bancos de sangre, seg�n el programa de Prevenci�n de la mortalidad materna (lanzado en el 2001 para proporcionar asistencia t�cnica a equipos de gerencia sanitaria de distrito y organizaciones no gubernamentales que velan por reducir las mortalidad materna)⁸. El l�der deL equipo del programa, Rueben Mwape, dijo que el resultado del estudio era indicativo de lo que ocurr�a en la mayor�a de las cl�nicas rurales y que hab�a una necesidad urgente de corregir la situaci�n.

Los factores econ�micos y las largas distancias limitan el acceso a la atenci�n sanitaria

Los estudios demuestran que muchas mujeres tienen acceso limitado a profesionales capacitados en servicios de maternidad. Por ejemplo la Encuesta demogr�fica y de salud del 2001/2002 indic� que s�lo el 43% de las madres daban a luz con la asistencia de personal preparado, comparado con el 48% en 1996. En un informe sobre prioridades de investigaci�n y recomendaciones para la acci�n en 1999-2001, la Junta Central de Sanidad de Zambia observ� la tendencia entre las mujeres de dar a luz en casa a medida que avanzan en edad⁹, y sugiri� que una de las principales razones puede ser las largas distancias a los centros de salud. Dicha tendencia tambi�n ha sido expresada en otros informes. Un estudio en el distrito de Katete, en la Provincia Occidental se�al� la misma conducta, diciendo que a medida que las mujeres son mayores y tienen m�s hijos, m�s les preocupan las largas distancias y el costo del servicio: "Parece que entre las mujeres de mayor edad y con un alto n�mero de hijos la tendencia es a dar a luz en casa sin ning�n tipo de ayuda, lo que puede ser debido a las largas distancias a los hospitales y el costo de los mismos"¹⁰.

Las personas que viven en las provincias y grandes ciudades a lo largo del ferrocarril disponen de mejor acceso a centros de salud. En �reas urbanas, el 99% de todos los hogares se encuentran en un radio de 5 km de distancia de los establecimientos sanitarios, comparado con solamente el 50% de los hogares en zonas rurales, seg�n la Encuesta demogr�fica y de salud del 2001-2002.

La partera Naphira Sichale coincide en que la distancia y el costo de la atenci�n son cuestiones importantes, y dice: "la gente no tiene dinero para pagar las tarifas de usuario o el costo del transporte, y normalmente los centros de salud est�n demasiado lejos para ir andando", y se�ala que las mujeres prefieren dar a luz con la ayuda de sus amigas y familiares que no les cobran nada, o siendo asistidas por curanderos tradicionales que les cobran en especie.

De hecho, las encuestas muestran que la gran mayor�a de mujeres que mueren por causas obst�tricas en Zambia se encuentran en los estratos de ingreso medio a bajo. S�lo el 3% de las muertes maternas ocurren entre las mujeres en las clases de alto ingreso, seg�n la Encuesta demogr�fica y de salud del 2001-2002. Los hospitales del gobierno tienen un sistema de tarifas de dos niveles y los servicios de atenci�n sanitaria var�an seg�n el nivel. Una mujer en la secci�n de bajo costo paga aproximadamente K20.000 (US$4) y puede recibir atenci�n de un funcionario cl�nico, una enfermera o una partera (raramente un m�dico), y medicamentos si los hay; mientras que en el nivel de tarifa alta, por un pago de alrededor de un mill�n en moneda local (US$100), la mujer tiene derecho a una habitaci�n sencilla o doble, y a tener a un m�dico a su disposici�n y toda la atenci�n m�dica, seg�n un informe de 1999 de UNICEF¹¹.

Barreras sociales y culturales en la prestaci�n de servicios

Tambi�n existen otros factores sociales y culturales que determinan si las mujeres visitan o no las instalaciones de salud. Muchas mujeres dicen que los servicios las tratan con falta de respeto. Seg�n un estudio apoyado por el FNUAP en 1998, las mujeres se quejan de la mala actitud del personal de salud. Algunas dicen que las enfermeras les gritan porque no compran cosas como cuchillas de afeitar, ropa de beb� y guantes (los hospitales ya no proporcionan dichos art�culos), y la presencia de enfermeros tambi�n es un factor disuasivo.

Como dice Sichale: "es molesto que te examine un hombre, y un tab� cultural que un hombre, que no es tu esposo, te vea por encima de la rodilla".

La pr�ctica de ciertas costumbres tribales eleva asimismo el riesgo de muerte por maternidad. Algunas de las costumbres son que la mujer beba hierbas para ayudarla a acelerar el parto, se�ala el estudio del FNUAP, y las bebidas caseras a veces son t�xicas o se preparan en condiciones poco higi�nicas, todo lo cual eleva el riesgo de que la madre tenga v�mitos repentinos o diarrea durante el parto. Otras de las costumbres son que la mujer inserten su mu�eca u otro objeto en la vagina para ayudar a dilatarla en preparaci�n para el parto. Tambi�n es tab� en algunas comunidades informar al esposo si existen complicaciones, especialmente si se refieren a p�rdida excesiva de sangre. Se le informa �nicamente cuando la situaci�n est� ya muy avanzada, y el retraso adicional que ello ocasiona interfiere con la decisi�n de buscar ayuda.

Un estudio descubri� que pocas personas en Kalomo eran capaces de reconocer emergencias obst�tricas y que muchas de las creencias y pr�cticas tradicionales retrasaban la decisi�n de las pacientes de buscar ayuda. La proporci�n de mortalidad materna en el �rea en 1998 era de 824 muertes por cada 100.000 nacidos vivos, lo que estaba bastante por encima del promedio nacional de 649¹².

Acciones para salvar las vidas de las madres

Existen varias iniciativas para tratar de reducir el n�mero de muertes maternas. El gobierno, con apoyo de UNICEF, lanz� la Iniciativa de maternidad sin riesgos en 1987, en un intento de reducir a la mitad el n�mero de muertes por maternidad. Descentraliz� los establecimientos de salud y estableci� equipos de gerencia sanitaria a nivel de distrito. Tambi�n se destacaron trabajadores de salud a �reas aisladas para tratar de elevar el nivel de atenci�n y la calidad de los servicios. Se han mejorado las cl�nicas y m�s de 100 parteras tradicionales han sido capacitadas para asistir en los partos en casa.

El proyecto de Salud materna y neonatal, apoyado por la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID) estableci� una oficina nacional en Zambia en el a�o 2000 para reforzar los servicios esenciales de atenci�n materna y neonatal, mediante los siguientes enfoques:

Mejor prestaci�n de servicios. El programa, que trata de elevar la capacitaci�n cl�nica y la educaci�n, ha estado repasando el plan de estudios de las parteras matriculadas y desarrollando un conjunto de materiales, como gu�as para tutores y estudiantes, y un manual de procedimientos.

Intervenciones para cambios de conducta. La Alianza de la cinta blanca para la maternidad sin riesgos (White Ribbon Alliance for Safe Motherhood), que se lanz� en el 2001, sirve de punto central en la estrategia de movilizaci�n social del proyecto de Salud materna y neonatal. Dicha estrategia incluye la divulgaci�n de mensajes claves de salud en programas de los medios de comunicaci�n masiva. Se ha proporcionado asistencia t�cnica a una serie de actividades, especialmente las de la Campa�a para una salud mejor (Better Health Campaign), un programa de comunicaci�n multimedia, y un programa de educaci�n a distancia para ayudar a los comit�s de salud de los vecindarios a sensibilizar y movilizar a las comunidades en temas como la preparaci�n para el parto, el reconocimiento de las complicaciones obst�tricas y las necesidades despu�s del nacimiento.

Pol�ticas y advocac�a. El proyecto de Salud materna y neonatal colabora con el Consejo General de Enfermeras de Zambia para tratar de lograr que las revisiones al plan de estudios de parteras matriculadas se utilicen como base para actualizar los lineamientos t�cnicos nacionales del personal de los centros de salud. Todo esto ser� complementado con las nuevas pautas de la OMS, tituladas Managing complications in pregnancy and childbirth: a guide for midwives and doctors.

Entre las �ltimas intervenciones se encuentran el proyecto piloto para servicios que hagan que las mujeres se sientan acogidas. Se estableci� en Lusaka en el a�o 2000 y fue fundado por Rosemary Kumwenda, quien dice que los servicios de maternidad deben ser de alta calidad, accesibles, costeables y aceptables desde el punto de vista cultural, y deben satisfacer las necesidades de las mujeres, especialmente las de las pobres, que se encuentran en mayor riesgo y tienen menor capacidad de comunicaci�n que las mujeres en estratos de mayor ingreso; y a�ade: "Queremos servicios que no solamente atiendan debidamente a los beb�s sino tambi�n a las madres".

El proyecto realiz� una encuesta piloto en las cl�nicas de Lusaka y prepar� una gu�a pr�ctica basada en las experiencias y respuestas de las mujeres embarazadas. La gu�a trata de proporcionar formas de bajo costo para mejorar los servicios en lugares de pobreza y comienza con la premisa de que la atenci�n emocional y la t�cnica son igual de esenciales para la salud materna. Entre otras cosas recomienda hablar a las mujeres en su idioma nativo, y que exista una relaci�n m�s profesional y m�s respetuosa entre las parteras tradicionales y el personal m�dico.

"Nosotros lo que necesitamos no es tanto mayores recursos como una actitud positiva del personal de salud hacia las clientes y viceversa", dice Kumwenda. "Queremos una relaci�n cordial y gratificante para ambos".

Zarina Geloo es periodista independiente basada en Zambia.

1. Central Statistical Office (CSO) y Macro International Inc., Zambia Demographic and Health Survey 1996 (Lusaka, Zambia: CSO y Macro, 1995).
2. CSO y Macro International Inc., Zambia Demographic and Health Survey 2001-2002 (Lusaka, Zambia: CSO y Macro, 2003).
3. Ministerio de Salud de Zambia y la Junta Central de Sanidad (Central Board of Health o CboH), HIV/AIDS in Zambia: background, projections, impacts interventions (Lusaka, Zambia: Ministerio de Salud y CboH, Diciembre 1997).
4. B.G. Nsemukila, A study of factors contributing to maternal mortality in Zambia (Lusaka, Zambia: FNUAP, 1998).
5. Organizaci�n Mundial de la Salud (OMS), "Reduction of maternal mortality: a joint WHO/UNFPA/UNICEF/World Bank statement" (OMS: Ginebra, 1999).
6. Ministerio de Salud y Family Care International, Safe motherhood in Zambia - a situation analysis (Lusaka, Zambia: Ministerio de Salud, 1994).
7. CSO, Country profile 1998 (Lusaka, Zambia: CSO, 1999).
8. R. Mwape, Needs assessment (Lusaka, Zambia: Prevention of Maternal Mortality Program, 2002).
9. CboH, Zambia national health research agenda: national health research priorities and recommendations for action 1999-2001 (Lusaka, Zambia: CboH, febrero 1999).
10. C.L. Sitali, A study of home-based deliveries in Katete district (Lusaka, Zambia: University Teaching Hospital, 1999).
11. Fondo de Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF), Reducing maternal mortality and morbidity (Lusaka, Zambia: UNICEF, 1999).
12. Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD), Civil Society for Poverty Reduction, What can we do about poverty in Zambia? (Lusaka, Zambia: PNUD, 2002); y PNUD, Programme review and strategy development report (Lusaka, Zambia: PNUD, 2002).

Para m�s informaci�n

Junta Central de Salud: www.cbohresearch.org.zm

Programa de prevenci�n de la mortalidad materna en Zambia: www.pmmz.org.zm

Programa de salud integral de Zambia: www.zihp.org

Biblioteca m�dica de la Universidad de Zambia: www.medguide.org.zm

Para mayor informaci�n sobre mortalidad materna en el mundo en desarrollo ver el informe de PRB titulado: Por una maternidad sin riesgos: c�mo superar los obst�culos en la atenci�n a la salud materna (PDF: 672).