La atenci�n a la salud materna en la India muestra diferencias entre los servicios rurales y urbanos, as� como entre los ricos y los pobres

por Ranjita Biswas

(Julio 2003) Hena tiene cuatro meses de embarazo y s�lo hay que mirarle a la cara para saber c�mo est�: Tiene los ojos sin brillo y el rostro p�lido. Espera ser examinada por los doctores de Calcutta Rescue, una ONG que trabaja con la gente pobre. Su marido tira de un carrito de transporte (rickshaw), por lo que ella no puede permitirse pagar a un m�dico ni comprar medicinas. Como muchas mujeres de �reas pobres se traslada con dificultad al centro a tempranas horas de la ma�ana para obtener atenci�n m�dica gratuita.

En el estado de Bengala Occidental (cuya capital es Calcuta) es com�n ver a mujeres con dolores de parto viajando en la parte trasera de camionetas triciclo por carreteras llenas de baches para llegar a centros rurales de salud distantes. Muchas otras deciden dar a luz en casa, generalmente en malas condiciones higi�nicas.

Por otra parte las mujeres de clase media y alta en las �reas metropolitanas gastan miles de rupias para dar a luz en centros privados de asistencia sanitaria. Estas mujeres no se arriesgan a acudir a los hospitales gubernamentales en la ciudad, donde a veces dos mujeres y sus reci�n nacidos tienen que compartir la misma cama.

Esta y otras situaciones parecidas ponen de relieve la disparidad en la atenci�n sanitaria que reciben las madres en la India, donde las complicaciones relacionadas con el embarazo y el parto son la principal causa de muerte y discapacidad entre las mujeres en edad de procrear.

En este pa�s de aproximadamente 1.000 millones de personas, donde las mujeres tienen un promedio de 3 hijos, unas 440 de las mismas suelen morir de complicaciones relacionadas con el embarazo y el parto por cada 100.000 ni�os que nacen vivos. Las Naciones Unidas calcula que a los niveles actuales de fecundidad y mortalidad, una de cada 55 mujeres corre el riesgo de morir por causas relacionadas con la maternidad, comparado con una de cada 80 en Pakist�n y una de cada 610 en Sri Lanka¹.

Una variedad de causas

Las causas directas de muerte materna en la India son similares a las de otros pa�ses en desarrollo �excesiva p�rdida de sangre, infecciones, hipertensi�n por el embarazo, obstrucciones en el parto y abortos en condiciones arriesgadas. (El aborto en la India se permite por razones m�dicas y socioecon�micas, o problemas de salud, dentro de ciertos per�odos l�mites de embarazo.)

Al igual que en otros pa�ses, la mayor�a de las muertes maternas en la India pueden prevenirse. Seg�n el Banco Mundial muchas se deben a la falta de atenci�n adecuada durante el embarazo y el parto, y a servicios inapropiados para la detecci�n y tratamiento de las complicaciones que pueden surgir².

El gobierno tom� todo ello en cuenta cuando cambi� su enfoque en la d�cada de 1990. Se eliminaron las metas anticonceptivas y de reducci�n de la fecundidad y los incentivos para el control de crecimiento de la poblaci�n a favor de la aplicaci�n de un sistema m�s amplio de objetivos y medidas de desempe�o destinado a disponer de una m�s amplia variedad de servicios de salud reproductiva e infantil. Este enfoque trata de abordar temas como la maternidad sin riesgos, los abortos en condiciones peligrosas y la calidad de los servicios de salud.

Bajo este enfoque m�s amplio, el gobierno inici� en 1992 el programa de Supervivencia infantil y maternidad sin riesgos, en asociaci�n con el Banco Mundial y UNICEF. El componente de maternidad sin riesgos de dicho programa se centra en la salud materna, la detecci�n y el tratamiento de complicaciones, la ense�anza a las parteras tradicionales de pr�cticas higi�nicas durante el parto, y el fortalecimiento de las instalaciones de referencia de emergencias obst�tricas. En la �ltima parte de la d�cada de 1990, el gobierno incorpor� los servicios de maternidad sin riesgos y salud infantil en un nuevo programa de Salud reproductiva e infantil para mejorar a�n m�s la supervivencia de las madres y sus hijos.

Atenci�n antes y despu�s del parto

Uno de los principales �mpetus del Programa de salud reproductiva e infantil es la prestaci�n de servicios a las mujeres embarazadas. Sin embargo, una gran parte de ellas siguen sin tener consultas antenatales aun cuando es algo que les permitir�a detectar y tratar problemas y complicaciones, ofrecerles asesor�a sobre s�ntomas, prepararlas para el parto e informarlas sobre d�nde pueden recibir atenci�n si surgen problemas. En los tres a�os anteriores a la Encuesta Nacional de Salud Familiar de la India, que tuvo lugar en 1998-99 (NFHS-2), el 35% de las mujeres embarazadas no recibieron atenci�n prenatal, cifra que apenas es ligeramente mejor que la de 36% registrada en la encuesta del 1992-93 (NFHS)³.

Pero la situaci�n es peor en �reas rurales. En el a�o 2001, un estudio del Population Council en Uttar Pradesh, el estado m�s poblado de la India, indic� que menos de la mitad de las mujeres embarazadas hab�a buscado alg�n tipo de atenci�n sanitaria⁴. El estudio mostr� una situaci�n incluso m�s lamentable en dos distritos rurales del estado, Sitapur y Agra. M�s de tres cuartas partes de las mujeres en Sitapur y tres quintas partes de las de Agra dijeron que no hab�an recibido ning�n tipo de atenci�n antenatal, y las que buscaban tratamiento tend�an a hacerlo �nicamente en el segundo trimestre, principalmente para confirmar que realmente estaban embarazadas.

La encuesta nacional mostr� que las mujeres que no buscaban atenci�n a la salud tend�an a ser mayores (entre las edades de 35 a 49 a�os), con un alto n�mero de partos anteriores, adem�s de ser analfabetas y encontrarse en una situaci�n socioecon�mica desventajosa.

Algunas de las razones por las que no buscaban atenci�n, seg�n la encuesta de 1998-99, eran que no pensaban que las revisiones m�dicas fueran necesarias (60%) o de costumbre (4%), as� como la incapacidad de hacer frente al costo de la visita a un establecimiento de salud (15%); y a algunas mujeres sus familias no les permit�an hacerse revisiones m�dicas (9%). Otras de las razones que se adujeron para explicar la falta de b�squeda de atenci�n sanitaria durante el embarazo, fueron la ausencia de conocimiento de los servicios antenatales, as� como las grandes distancias a los centros de salud y la carencia de transporte.

Los profesionales de la salud tambi�n consideran importante revisar a la madre y al reci�n nacido en los dos meses siguientes al parto, especialmente cuando los partos no ocurren en establecimientos de salud. La mayor�a de las muertes maternas tienen lugar despu�s de dar a luz, por lo general durante las 24 horas siguientes. La atenci�n en el puerperio permite al personal de salud detectar y tratar cualquier problema y asegurarse de que tanto la madre como el peque�o est�n bien, pero la encuesta nacional descubri� que s�lo el 17% de los partos que ten�an lugar fuera de los establecimientos de salud eran seguidos de revisiones en los dos meses siguientes, y �nicamente el 14% de las mismas se hac�an en el per�odo esencial de los dos d�as despu�s del parto.

Asistencia profesional durante el parto

Debido a que muchas de las complicaciones no pueden preverse, es esencial contar con atenci�n profesional durante el parto. El Programa de salud reproductiva e infantil pone de relieve la necesidad de que las madres den a luz en condiciones higi�nicas bajo la supervisi�n de personal de salud profesional debidamente capacitado, pero la mayor�a de las mujeres en la India lo hacen en casa, sin apoyo profesional. La encuesta del 1998-99 estim� que el 65% de los nacimientos, especialmente los de zonas rurales, ten�an lugar en la casa de las mujeres o la de sus padres. De estos nacimientos, menos de uno de cada siete fueron asistidos por personal profesional �como m�dicos, enfermeras y parteras, que son los que a menudo pueden atender partos normales, abordar complicaciones y referir a la paciente al tratamiento oportuno.

De nuevo, la situaci�n es peor en �reas rurales. El estudio del Population Council en Uttar Pradesh descubri� que la mayor�a de los partos ten�an lugar en situaciones donde era dif�cil detectar o responder a complicaciones obst�tricas. Cerca del 90% de los partos ocurr�an en el hogar y casi en la mitad de ellos la mujer era asistida por un familiar. En contraste, un profesional de la salud debidamente preparado puede garantizar que el parto se realice en condiciones higi�nicas y reconocer las complicaciones y as� proporcionar la atenci�n necesaria o estabilizar a la mujer y remitirla a que reciba el cuidado oportuno. En los distritos de Sitapur y Agra, los partos eran supervisados por personal no capacitado en el 90% y 60% de los casos respectivamente.

El estudio del Population Council tambi�n examin� el grado de preparaci�n de los centros de salud p�blica para responder a algunas de las causas directas de muerte materna. En concreto se estudi� la capacidad de las instalaciones de atenci�n primaria a la salud y el conocimiento de las parteras auxiliares en dichos centros para detectar y tratar las complicaciones, incluida la p�rdida excesiva de sangre, las infecciones, la hipertensi�n debida al embarazo y la obstrucci�n en el parto. Seg�n la encuesta, "existe una capacidad rudimentaria en t�rminos de equipo, insumos y destreza del personal para manejar complicaciones, y hay mucho que mejorar para que los servicios est�n bien preparados para detectar y hacer frente a las emergencias obst�tricas".

La encuesta nacional descubri� que aproximadamente una tercera parte de los partos que ten�an lugar en las instalaciones sanitarias estaban divididos por partes iguales entre instituciones privadas y p�blicas (incluidos los hospitales gubernamentales de distrito, ciudad o municipio, y los centros de atenci�n primaria a la salud).

Una forma de avanzar

En su Informe anual 2001-2002, la Comisi�n de Planificaci�n de la India observa que tanto la falta de revisi�n de todas las mujeres embarazadas para ver si exhiben factores de riesgo y la falta de servicios apropiados de remisi�n de pacientes son las principales razones por las que no se ha reducido suficientemente la morbomortalidad materna e infantil en las �ltimas cuatro d�cadas⁵. Entre los objetivos de la Pol�tica Nacional Demogr�fica del 2000 para el a�o 2010 se encuentran los siguientes:

• Reducir el �ndice de mortalidad materna por debajo de 100 por cada 100.000 ni�os nacidos vivos;
• Lograr que el 80% de los partos tengan lugar en establecimientos de salud;
• Que todos los partos sean asistidos por personal capacitado; y
• Hacer frente a las necesidades insatisfechas de servicios b�sicos de salud reproductiva e infantil, insumos e infraestructura.

Sin embargo los investigadores del Population Council descubrieron que todav�a queda mucho por hacer para poder reducir las muertes maternas, y observaron que, si bien es importante lograr que las mujeres vayan a instalaciones sanitarias con trabajadores de salud debidamente preparados, tambi�n es necesario reforzar los recursos de los establecimientos de salud p�blica �inclusive el equipo y la competencia t�cnica� para poder abordar mejor las emergencias obst�tricas. Los investigadores proponen una estrategia de tres vertientes para fortalecer la iniciativa gubernamental de proporcionar atenci�n materna esencial y de emergencia:

• En primer lugar las parteras auxiliares deben aprender a proporcionar servicios de rutina y tambi�n desarrollar habilidades para salvar vidas, con �nfasis en la detecci�n de complicaciones y la remisi�n al hospital de las mujeres con partos de alto riesgo. Adem�s, los hospitales deben adquirir el equipo obst�trico de emergencia que sea necesario.
• En segundo lugar se debe trabajar intensamente con las comunidades para alentar a las mujeres y sus familias a que busquen ayuda de personal capacitado durante el parto, y para incrementar el n�mero de mujeres que buscan cuidado prenatal. Las comunidades tambi�n tienen que ser educadas para que puedan detectar los problemas cuando surjan, si no se dispone de personal capacitado. Estos esfuerzos deben dirigirse a las mujeres durante el embarazo e inmediatamente despu�s del nacimiento, as� como a las personas claves en la toma de decisiones de la comunidad, las parteras tradicionales y otro personal de salud local, y los empleados de los establecimientos de atenci�n primaria a la salud.
• Finalmente los trabajadores de salud deben aprovechar las visitas prenatales de las mujeres, que representan un punto crucial de contacto entre las mismas y los servicios de salud, para ense�arles las se�ales de peligro y las pr�cticas de higiene.

Llegar a la comunidad

Mientras tanto existen una serie de programas a nivel de la comunidad para hacer consciente a la gente de la necesidad de que la mujer reciba atenci�n sanitaria durante el embarazo y despu�s del nacimiento, y en lo referente al parto. Entre �stas se encuentran:

• UNICEF colabora con los gobiernos estatales para producir materiales sencillos de comunicaci�n en los idiomas locales, de forma que los trabajadores de salud puedan explicar a las familias de las aldeas lo que las mujeres embarazadas necesitan. El material incluye secciones sobre c�mo reconocer los signos de peligro y prepararse para el parto, as� como la conveniencia de reservar dinero para transporte y gastos de salud, y encontrar formas de transporte para que las mujeres que est�n de parto puedan ser llevadas al centro de salud m�s cercano.
• Se convence a las parteras tradicionales (dais) para que insten a las mujeres a buscar atenci�n en las instituciones de salud. Debido a que las dais se ganan la vida ayudando en los partos que tienen lugar en casa, se les ofrece incentivos monetarios para que lleven a las mujeres a centros de salud debidamente equipados. UNICEF comenz� recientemente, en el distrito de Purulia, en Bengala Occidental, una Estrategia en distritos fronterizos agrupados (Border District Cluster Strategy), que se concentra en la diseminaci�n de informaci�n en zonas fronterizas con abundante migraci�n laboral interestatal. Estas son zonas alejadas del centro del poder, que disponen �nicamente de subcentros de salud rudimentarios.
• El programa de Suraksha Aaichi ("seguridad de la madre"), administrado por el Departamento de Medicina Comunitaria en el Instituto Mahatma Gandhi de Medicina, en el estado de Maharashtra, asesora a las adolescentes, a varones y a parejas reci�n casadas, trabajadores de salud y l�deres de aldeas sobre la atenci�n sanitaria y la nutrici�n que necesitan las mujeres embarazadas. La campa�a pone de relieve la salud reproductiva, la participaci�n de los hombres en la salud de la mujer y el apoyo de la comunidad. El programa alienta a las mujeres a dar a luz en instituciones sanitarias y hace arreglos de transporte para que las mujeres embarazadas y especialmente las de zonas rurales puedan visitar un centro de salud antes del parto. La campa�a estimula la cooperaci�n y coordinaci�n de, entre otros, l�deres de la comunidad, trabajadores de salud, estudiantes de medicina, las ONG y las mujeres de la comunidad.

Ranjita Biswas es una escritora independiente basada en Calcuta, India.

Referencias

1. Organizaci�n Mundial de la Salud (OMS), Fondo de Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) y Fondo de Naciones Unidas para Actividades de Poblaci�n (FNUAP), Maternal Mortality Database (1995), vista en Internet en www.childinfo.org/eddb/
   mat_mortal/database.htm, el 7 de mayo del 2003.
2. Banco Mundial, "Improving women's health in India," visto en Internet en www.worldbank.org/html/extdr/hnp/population/iwhindia.htm, el 20 de junio del 2003.
3. International Institute for Population Sciences (IIPS) and ORC Macro, National Family Health Survey (NFHS-2) 1998-99 (Mumbai, India: IIPS, 2000).
4. Saumya RamaRao, Leila Caleb, M.E. Khan y John W. Townsend, "Safer maternity in rural Uttar Pradesh: do primary health services contribute?" Health Policy and Planning 16, no. 3 (2001): 256-63.
5. Planning Commission, Government of India, Annual Report 2001-2002, vista en Internet en http://planningcommission.nic.in/sitemap/
   search.htm, el 20 de junio del 2003.